FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL IIPADA KOMPETENSI KEAHLIAN
Klaster Asesmen AGRIBISNIS PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019
1
 Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. THP.FS02.016.01 Mengikuti Prosedur Kerja Menjaga Keamanan SKKNI NOMOR KEP .
Pangan 45/MEN/II/2009
2.

3.

4.

5.

6.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Foto copy Rapot
2. Sertifikat atau Surat Keterangan telah melaksanakan
Praktek Kerja Industri
3. Memiliki Nilai rapot pada kompetensi terkait
4.

5. BILA HANYA ADA 2 TIDAK DAPAT MEMENUHI PERMOHONAN

SERTIFIKASI

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2
 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :

Nama Erny Kurniawati, S.Si
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

3