BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
: SEPAK TAKRAW
: SELANGOR____
R01
JANTINA : LELAKI_______ KUMPULAN UMUR : BAWAH 10 TAHUN

Nama Pemain : AHMAD SHAFIQ AIRIEL BIN AZIZUL

Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : D-3-04, JALAN 1/18, SEKSYEN 1, BANDAR TEKNOLOGI KAJANG,
(Alamat Rumah) 43500 SEMENYIH, SELANGOR DARUL EHSAN. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : BI 51386 / 080304-10-0733 No. Telefon (Rumah) : 016-2885124

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 4 DARUL EHSAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 02.1.2018

No. Daftar Sekolah : 4301 No. Angka Giliran UPSR : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : AZIZUL BIN JAMALUDIN No. K/P : 771013-10-5051

No. Telefon Pejabat : 016-2885124 No. Telefon bimbit : 011-28115593

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk Pasukan HULU LANGAT dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan,
Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 12 NOVEMBER 2018

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : MOHAMAD FAIZAL BIN TUKIJAN No. Telefon Sekolah : 03-87248380

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR TEKNOLOGI KAJANG,

JALAN 3/12, SEKSYEN 3,BANDAR TEKNOLOGI KAJANG 43500 SEMENYIH, SELANGOR DARUL EHSAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

12 NOVEMBER 2018
(Tandatangan) (Nama Penuh dan Cop Rasmi) Tarikh

No. Kad Pengenalan : 820306105475

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. K/P : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :