FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PTSL ’BULUREJO’

NO.REGISTRASI *DIISI
OLEH PANITIA

NAMA
*SESUAI KTP
ALAMAT * SESUAI KTP

TEMPAT.TANGGAL Tanggal Bulan

LAHIR Tahun

NOMOR NIK

JENIS KELAMIN

PEROLEHAN TANAH WARIS/HIBAH/JUAL BELI

* Coret
yang tidak perlu
NO.SPPT

TAHUN PEROLEHAN
TANAH
BLOK

*Diisi oleh panitia

Melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini mohon lampirkan:

1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga pemohon dan atau para pihak
2. Asli/Fotocopy Bukti Pendukung Kepemilikan Tanah
3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
BATAS - BATAS :
U :
T :
S :
B :
Tanggal,….…,………., 2019
Panitia PTSL Pemohon
 ttd ttd
(……….…..... ) (………………….)
(……….…..... ) (………………….)