BIODATA PESERTA

SELEKSI LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK

WILAYAH KERJA 3 PROVINSI JAWA TIMUR
Tahun 2019

BIDANG LOMBA

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta : ........................................................................................................
2. Jenis Kelamin :
3. NIS/NISN :
4. Tingkat Kelas :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Agama :
7. Alamat Rumah :

8. No. Telpon/HP :

IDENTITAS SEKOLAH
1. Asal Sekolah :
2. Alamat Sekolah :

No. Telpon Sekolah :

3. Nama Kepala Sekolah :

No. Telpon/HP :

…........, …………………………….2018
Mengetahui :
Kepala SMK ……………………. Nama Siswa

……………………………… ……………………………………
Nip. : Nisn.

Lampiran :
- Dilengkapi Pas Foto berwarna 3x4 : 2 Lembar
 BIODATA PEMBIMBING
SELEKSI LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK
WILAYAH KERJA 3 PROVINSI JAWA TIMUR
Tahun 2019

BIDANG LOMBA

A. IDENTITAS PEMBIMBING
1. Nama Pembimbing :
2. Jenis Kelamin :
3. NIP :
4. Jabatan :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Agama :
7. Alamat Rumah :

8. No. Telpon/HP :

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Asal Sekolah :
2. Alamat Sekolah :

No. Telpon Sekolah :

3. Nama Kepala Sekolah :

No. Telpon/HP :

…........., …………………………….2018
Mengetahui :
Kepala SMK…………………….. Nama Pendamping

……………………….. ……………………………
Nip. Nip. :