PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONT

Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….
Nama Indeks : ………………………………………..….
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….

Identitas Kontak

Tanggal
No. Kontak Investigasi
Nama Umur L/P Alamat Serumah

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-19 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir
1) Tuliskan nomor urut 20) s/d 21) Tuliskan tanggal has
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 22) Tuliskan tanggal pemberian
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 TBC.16K
INDONESIA/2018

VESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat
Centang salah satu sesuai tipe kasus indeks

Bulan : …………………………
Hasil Skrining Hasil
Gejala Lain Faktor Risiko Pemeriksaan

Pernah Dirujuk
Fasyankes
Berkeringat Demam Rujukan
Batuk Batuk berobat
Sesak malam hari meriang DM Lansia Ibu Perokok TBC tapi Sakit Tidak
berdarah napas tanpa >60 th Hamil tidak TBC TBC
kegiatan >1 bulan tuntas
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
eterangan Pengisian Formulir Kolom 20-22 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
0) s/d 21) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
 TBC.16K
INDONESIA/2018

TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat
lah satu sesuai tipe kasus indeks

: …………………………

Tanggal
Pemberian
PP INH pada
anak <5 th

22
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin

No. Nama Kasus Indeks Jumlah Kontak
< 5 th ≥ 5 th L P
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 8-18 pada TBC.16K (total kontak yang memenuhi kriteria rujukan)
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 19 pada TBC.16K)
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.21 pada TBC.16K)
14) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 23 pada TBC.16K)
 TBC.16RK
INDONESIA/2018

VESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5

Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak yang tahun menerima PP
diinvestigasi syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk sakit TBC INH
8 9 10 11 12 13 14
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKU

Nama Fasyankes : ……………………………………
Triwulan : ……………………………………
Tahun : ……………………………………

Umur Jenis Kelamin

Jumlah Kasus
No. Nama Kader / Petugas Kesehatan Jumlah Kontak
Indeks
< 5 th ≥ 5 th L
 1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-15:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kader / petugas kesehatan
3) Tuliskan jumlah kasus indeks
4) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi
5,6) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun
7,8) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
9) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
10) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
11-13) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia
14) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
15) Tuliskan jumlah anak <5 tahun yang menerima PP INH
 TBC.16 FASYANKES
INDONESIA/2018

KONTAK TUBERKULOSIS DI FASYANKES

Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5

Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak tahun
diinvestigasi syarat rujukan yang sakit TBC menerima PP
P < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk INH
8 9 10 11 12 13 14 15
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kabupaten/Kota : ……………………………………
Triwulan : ……………………………………
Tahun : ……………………………………

Umur Jenis Kelamin

Jumlah Kasus
No. Nama Fasyankes Jumlah Kontak
Indeks
< 5 th ≥ 5 th L
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-15:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama fasyankes
3) Tuliskan jumlah kasus indeks
4) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi
5,6) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun
7,8) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
9) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
10) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
11-13) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia
14) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
15) Tuliskan jumlah anak <5 tahun yang menerima PP INH
 TBC.16 KAB/KOTA
INDONESIA/2018

NTAK TUBERKULOSIS DI KABUPATEN/KOTA

Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5

Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak tahun menerima
diinvestigasi syarat rujukan yang sakit TBC
P < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk PP INH

8 9 10 11 12 13 14 15
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS D

Nama Provinsi : ……………………………………
Triwulan : ……………………………………
Tahun : ……………………………………

Umur Jenis Kelamin

Jumlah Kasus
No. Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kontak
Indeks
< 5 th ≥ 5 th L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-15:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kabupaten/kota
3) Tuliskan jumlah kasus indeks
4) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi
5,6) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun
7,8) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan
9) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (berdasarkan tanggal investigasi)
10) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
11-13) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia
14) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC
15) Tuliskan jumlah anak <5 tahun yang menerima PP INH
 TBC.16 PROVINSI
INDONESIA/2018

ONTAK TUBERKULOSIS DI PROVINSI

Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5

Jumlah kontak Jumlah memenuhi Jumlah kontak tahun menerima
diinvestigasi syarat rujukan yang sakit TBC
< 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk PP INH

9 10 11 12 13 14 15