KOP PERUSAHAAN

Purwakarta,

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : Bapak Bupati Purwakarta
Lampiran : 1 (satu) berkas Di –
Perihal : Permohonan Ijin Lokasi PURWAKARTA

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan permohonan Ijin

Lokasi peruntukan pembangunan ………………., dengan data yang dapat kami
sampaikan sebagai berikut :

I. DATA PEMOHON
a. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP :

b. Bertindak atas nama :

Akta Pendirian Perusahaan :
NPWP :
Alamat :
Telepon / Fax :

II. DATA TANAH YANG DIMOHON

a. Luas :
b. Letak Tanah :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten : Purwakarta
c. Rencana Penggunaan Tanah :

Untuk permohonan tersebut, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Proposal rencana kegiatan
2. Profil Perusahaan (Company Profile)
3. Assebilitas penjaminan dana perusahaan
4. Pernyataan kesanggupan membebaskan / menguasai lahan

Demikian agar menjadi maklum untuk bahan selanjutnya.

Pemohon,

…………………….

Tembusan, disampaikan kepada :

1. Kepala Bappeda Kab. Purwakarta
2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Tata Ruang Kab. Purwakarta
3. Kepala Dinas Cipta Karya dan Pengairan Kab. Purwakarta
4. Kepala Kantor Pertanahan Kab. Purwakarta