Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM


Jln. Bung Karno No. 3 Pagutan - Mataram Telp. (0370) 640774, Fax (0370) 646928
Website : www.rsud.mataramkota.go.id Email : rsud_mataram@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

NamaPasien : .......................................... *) L/P Nomor Rekam Medis


Tgl. Lahir / Usia : ..................................... / ............
Alamat : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :.............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. Telepon : .............................................................................................................................
Hubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / wali *) : ..........................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua/ anak/ wali) mengijinkan/ tidak
mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama.......................
Serta orang lain yang bernama .........................................yang akan menengok/menemui
saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*):
a. Pada saat wawancaraklinis
b. Pada saat wawancarafisik
c. Pada saatperawatan
d. Lain-lain

Mataram, ......................................

KepalaRuangKeperawatan Keluarga/wali

.............................................. ..............................................
NamaTerang NamaTerang

*) Lingkarilah yang sesuai