Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM


Jln. Bung Karno No. 3 Pagutan - Mataram Telp. (0370) 640774, Fax (0370) 646928
Website : www.rsud.mataramkota.go.id Email : rsud_mataram@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya.........................

Hubungan Keluarga/ Suami/ Istri/ Orang tua/ anak dari :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Agama :

Ruang Rawat :

Alamat Pasien :

Nomor Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai
agama yang dianut oleh pasien.

Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/ keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Pemohon

Kepala Ruangan/ PJ Ruangan Pasien/ Keluarga

(............................................) (............................................)

Catatan Pelaksanaan :

Tanggal :

Pukul :