Formulir Isian Data Gg.

Palmasari 1

Nama Kepala Keluarga :

Alamat sesuai KTP :

No. Telpon/HP
No Wa :
Kontak yang dapat di hub :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No Rumah yang Ditempati :
Status Menempat :
(Rumah Sendiri/Beli, Kontrak, Kost, dll)
Tgl Mulai Menempat : …………………………………………………….………
Daftar Warga Serumah :
(nama lengkap Istri, Anak)
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………

Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan telah membaca, mengerti dan paham
atas Peraturan dan Tata Tertib Warga dan sanggup Menaatinya beserta perubahan-
perubahanya.

Pontianak ,

…………………………………………………