A-II/2017
Revisi ke : 00
Mengevaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat dan
dilaporkan kepada kepala Puskesmas
Diagram alir
2.
UPTD
PUSKESMAS
drg. Wantyo Yekti Utoro
KELING NIP. 19661213 200604 1 005
Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak
CR : …………………………%.
Kediri,
(…………………) (…………………)