Format Pengkajian Keperawatan Gerontik
Format Pengkajian Keperawatan Gerontik
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/ tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
1. Genogram
2. Tipe Keluarga :
3. Suku Bangsa :
4. Agama :
III. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari
Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu
C. Aktifitas Olahraga
VI.Data Lingkungan
A. Rumah
1. Jenis rumah
( ) Paviliun ( ) Petak ( ) Tersendiri
( ) Lain – lain
2. Jenis bangunan
( ) Non permanen ( ) semi permanen ( ) Permanen
4. Status rumah :
( ) Sewa bulanan ( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan
( ) Lain – lain.............................................................................................................
8. Penerangan
( ) Lampu tempel ( ) Listrik ( ) Petromak
9. Lantai
( ) Tanah ( ) Plaster ( ) Papan ( ubin)
B. Pengolahan Sampah
C. Pembuangan limbah
VII. Kesehatan
1.Status kesehatan utama selama setahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada
respons-respons positif pada akhir setiap sistem
Ya Tidak
Umum
Kelelahan ( ) ( )
Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( )
Perubahan nafsu makan ( ) ( )
Demam ( ) ( )
Keringat malam ( ) ( )
Kesulitan tidur ( ) ( )
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan ………………………………………………..
Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari-
hari)……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Integumen ya tidak
Lesi/ luka ( ) ( )
Pruritus ( ) ( )
Perubahan pigmentasi ( ) ( )
Perubahan tekstur ( ) ( )
Sering memar ( ) ( )
Perubahan rambut ( ) ( )
Perubahan kuku ( ) ( )
Pemajanan lama terhadap matahari ( ) ( )
Pola penyembuhan lesi, memar…………………………………………………………
Hemoopoetik ya tidak
Perdarahan/memar abnormal ( ) ( )
Anemia ( ) ( )
Riwayat tranfusi darah ( ) ( )
Kepala ya tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu ( ) ( )
Pusing ( ) ( )
Gatal pada kulit kepala ( ) ( )
Mata ya tidak
Air mata berlebihan ( ) ( )
Pruritus ( ) ( )
Diplopia ( ) ( )
Kabur ( ) ( )
Fotofobia ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...
Telinga ya tidak
Perubahan pendengaran ( ) ( )
Tinitus ( ) ( )
Vertigo ( ) ( )
Sensivitas pendengaran ( ) ( )
Riwayat infeksi ( ) ( )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Kebiasaan perawatan telinga……………………………………………………………
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...
Leher ya tidak
Kekakuan ( ) ( )
Nyeri/ tekan ( ) ( )
Benjolan/massa ( ) ( )
Keterbatasan gerak ( ) ( )
Payudara ya tidak
Benjolan/ massa ( ) ( )
Nyeri/ nyeri tekan ( ) ( )
Bengkak ( ) ( )
Keluar cairan dari putting susu ( ) ( )
Perubahan pada putting susu ( ) ( )
Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….
Pernafasan ya tidak
Batuk ( ) ( )
Sesak nafas ( ) ( )
Hemoptisis ( ) ( )
Sputum ( ) ( )
Mengi ( ) ( )
Asma/ alergi pernafasan ( ) ( )
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..
Kardoivaskular ya tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ( ) ( )
Palpitasi ( ) ( )
Sesak nafas ( ) ( )
Dispnea pada aktivitas ( ) ( )
Ortopnea ( ) ( )
Murmur ( ) ( )
Edema ( ) ( )
Varises ( ) ( )
Kaki timpang ( ) ( )
Parestesia ( ) ( )
Perubahan warna kaki ( ) ( )
Gastrointestinal ya tidak
Disfagia ( ) ( )
Tak dapat mencerna ( ) ( )
Nyeri ulu hati ( ) ( )
Mual/ muntah ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( )
Perubahan nafsu makan ( ) ( )
Intoleran makanan ( ) ( )
Ulkus ( ) ( )
Nyeri ( ) ( )
Ikterik ( ) ( )
Benjolan/ massa ( ) ( )
Perubahan kebiasaan defekasi ( ) ( )
Psikososial ya tidak
Cemas ( ) ( )
Depresi ( ) ( )
Insomnia ( ) ( )
Menangis ( ) ( )
Gugup ( ) ( )
Takut ( ) ( )
Masalah dalam mengambil keputusan ( ) ( )
Kesulitan berkonsenterasi ( ) ( )
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang
biasa……………………………………………………………………………………..
Masalah tentang kematian………………………………………………………………
(.....................................................)
ANALISA DATA
Umur : Nim :
NO DATA MASALAH
1
Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Umur : Nim :
1
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Umur : Nim :