BAB II

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AD
Usia : 37 tahun
Tanggal lahir : 25 April 1928
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pisanyan, Jatinegara
No. Rekam Medis : 02-42-15-15
Tempat rawat : Bangsal RSP
Tanggal pemeriksaan : 7 April 2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Bengkak pada leher kanan yang memberat sejak 1 minggu SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bengkak pada leher kanan yang sudah berlangsung sejak 1 minggu
yang lalu. Bengkak awalnya kecil, namun semakin lama semakin membesar. Bengkak
berupa benjolan keras berwarna kemerahan, nyeri, tidak bisa digerakkan. Bengkak
disertai nyeri yang menjalar hingga ke kepala dan mual. Bengkak juga disetai rasa
meriang yang intensitasnya naik turun sejak 1 minggu yang lalu. Pertama kali bengkak,
pasien mengoleskan blau pada benjolan tersebut sebanyak 2 kali. Saat tidak membaik,
pasien berobat ke klinik dan diberikan antibiotik dan obat mual. Pemberian obat tidak
membuat pasien merasa lebih baik. Pasien akhirnya berobat ke puskesmas dan dirujuk ke
 RSUP Persahabatan. Pasien mengatakan sehari-harinya sering lapar, sering haus, dan
sering BAK. Tidak ada penurunan berat badan sebelum periode sakit. Pasien merasa
lebih kurus sejak sakit. Pasien kadang – kadang merasa kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit serupa. Pasien tidak ada riwayat operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengidap asma

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien sudah menikah dan dan bekerja sebagai pemilik toko klontong

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum dan Tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Sedang
Keadaan sakit : Sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 116x/menit
Frekuensi nafas : 21x/menit
Suhu : 36,4 o C
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
Status Gizi :

2. Pemeriksaan lain

Kepala : normosefal, tidak ada deformitas

 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung positif
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, concha tidak hiperemis
Mulut : Mukosa lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : Tidak dapat diperiksa
Dada : Ekspansi simetris, kedua hemitoraks simetris pada statis dan dinamis.
Batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan. Batas jantung kiri
terletak pada dua jari medial dari linea midklavikular kiri. Pinggang
jantung berada pada garis linea midklavikularis kiri, sela iga 1. Batas
jantung hepar berada pada linea midclavikularis sela iga 6. ...... hati berada
pada sela iga 7. Batas jantung lambung berada pada sela iga 8.
Jantung : Bunyi jantung I –II normal pada keempat katup. Murmur dan gallop
tidak ada
Paru : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru. Rhonki atau wheezing
tidak ada
Abdomen : Datar, supel, bising usus positif. Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang

Nama Test Hasil Unit Nilai

( 5/04/2019) Rujukan
Darah perifer lengkap
Hemaglobin 15 g/dl 13.0 – 16.0
Hematokrit 41,6 % 40.0 – 48.0
MCV/VER 74,8 fL 82.0 – 92.0
MCH/HER 27 Pg 27.0 – 31.0
MCHC/KHER 36,1 g/dL 32.0 – 36.0
Leukosit 20,8 103/mikroiter 5.00 –
10.00
Basofil 0,3 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Neutrofil 87,3 % 52 – 76
Limfosit 7 % 20 – 40
Monosit 5,4 % 2–8
Trombosit 440 103/mikroiter 150 – 400
Kimia Klinik
Ureum 45 mg/dL 0-49
Kreatinin 1,1 mg/dL 0,8-1,3
SGOT 35 u/L 3-45
SGPT 25 u/L 0-35
GDS 382 mg/dL <100
Keton + -
Elektrolit
Natrium 125 mEq/L 132-147
Kalium 4,5 mEq/L 3,5-5,4
Klorida 29 mEq/L 94-111
Analisa Gas Darah
pH 7,41 7,35-7,45
pCO2 26,70 mmHg 33-45
pO2 75,70 mmHg 80-100
HCO3- 17,1 mEq/L 22-26

E. RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan bengkak pada leher kanan sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak
semakin lama semakin membesar, keras, kemerahan, nyeri menjalar ke kepala, dan tidak bisa
digerakkan. Pasien juga merasa mual dan meriang sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan sehari-harinya sering lapar, sering haus, dan sering BAK. Pasien merasa lebih
kurus sejak sakit. Pasien kadang – kadang merasa kesemutan. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan peningkatan frekuensi nadi (116x/menit) dan pernafasan (21x/menit). Hasil
pemeriksaan lab ditemukan peningkatan leukosit-neutrofil (20.300-87,3%), peningkatan
GDS (382 mg/dL), Keton +, penurunan natrium (125 mEq/L), klorida (29 mEq/L), pCO2
(26,7 mmHg), pO2 (75,7 mmHg), dan HCO3- (17,1 mEq/L).

F. DAFTAR MASALAH

1. Abses Submandibular

2. Ketoasidosis Diabetikum

G. PENGKAJIAN

1. Abses Submandibular

Dipikirkan atas dasar :

a. Anamnesis

Bengkak pada leher kanan yang memberat dan membesar sejak 1 minggu SMRS.
Bengkak berupa benjolan keras berwarna kemerahan, nyeri menjalar ke kepala,
tidak bisa digerakkan. Bengkak juga disetai rasa meriang yang intensitasnya naik
turun sejak 1 minggu yang lalu. Pemberian antibiotik tidak membuat pasien
merasa lebih baik.

Pasien mengatakan sehari-harinya sering lapar, sering haus, dan sering BAK.
Tidak ada penurunan berat badan sebelum periode sakit. Pasien merasa lebih
kurus sejak sakit. Pasien kemungkinan menderita diabetes yang dapat menjadi
faktor yang memperparah terbentuknya abses.

b. Pemeriksaan fisik KU BINGUNG 

c. Pemeriksaan penunjang

 Peningkatan leukosit dan neutrophil  kemungkinan infeksi bakteri

d. Rencana diagnosis

 DPL
  Aspirasi pus dan kultur

 Tes sensitivitas antibiotik

e. Rencana terapi

 Drainase abses

 Ampicilin-sulbactam injeksi 2x1,5 g

2. Ketoasidosis Diabetikum

Dipikirkan atas dasar :

a. Anamnesis

Pasien mengatakan sehari-harinya sering lapar, sering haus, dan sering BAK.
Pasien merasa lebih kurus sejak sakit. Pasien kadang – kadang merasa kesemutan.
Pasien merasa mual.

b. Pemeriksaan fisik

 Takikardi

 Peningkatan frekuensi nafas  kompensasi respiratorik

c. Pemeriksaan penunjang

 GDS 382 mg/dl

 Keton (+)

 pH normal, CO2 rendah, HCO3- rendah  metabolik asidosis dan alkalosis

respiratorik

d. Rencana diagnosis

 GDS serial, GDP dan GD 2 jam PP

 Elektrolit
  Pemeriksaan monofilament

 ABI

 Profil lipid

 Balance cairan

e. Rencana terapi

 Fluid replacement  salin 0,9% 15-20 mL/kgBB/jam atau 1L/jam.

Apabila sudah stabil, cairan dapat diturunkan menjadi 4-14 mL/kg/jam
atau 250-500 mL/jam.

 Insulin bolus 0,1 unit/kg dengan infus 0,1 unit/kg/jam