Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI / MI


KECAMATAN GENENG
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS GENENG )
KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/300/404.101.02/2016
Nomor : 800/952/404.102.06/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs.M.Fachrudin.
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec.Geneng
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kec.Geneng

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri / MI wilayah
kec.Geneng disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr.Agus Priyambodo,M.MKes.


Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Geneng
Unit Kerja : Puskesmas Geneng

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Geneng, Kabupaten Ngawi , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak KEDUA.


2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.


b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.

c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.

d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.

e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.

f. Rujukan apabila diperlukan.


3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.

b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.

c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.

d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan


pelayanan kesehatan.

e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan


kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

JADWAL KEGIATAN
Pasal 5
Semua kegiatan kerja sama ini tidak mengganggu jadwal kegiatan interent UPT Dinas
Pendidikan, dan kerja samanya dilakukan pada akhir tengah semester dan setelah ulangan
semester
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.


2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN


Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
Dilampirkan nama seluruh SD / MI wilayah Kecamatan Geneng.

ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani


di Geneng
Pada tanggal 02 Januari 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama


Kepala Puskesmas Geneng Kepala UPT Dinas Pendidikan

dr.Agus Priyambodo,M.MKes Drs.M.Fachrudin


NIP.19681112 199803 1 004 NIP.19680608 200312 1 008
DAFTAR NAMA SD / MI

NO NAMA SEKOLAH

21 SDN KASREMAN 1
1 SDN TAMBAKROMO 1
22 SDN KASREMAN 2
2 SDN TAMBAKROMO 3
23 SDN KASREMAN 3
3 SDN KENITEN 2
24 SDN KERSIKAN 1
4 SDN KENITEN 1
25 SDN KERSIKAN 2
5 SDN BADERAN
26 SDN DEMPEL 3
6 MIN MLARIK
27 MI DEMPEL
7 SDN KERASWETAN
28 SDN DEMPEL 1
8 SDN TEPAS 1
29 MI NGLENCONG
9 SDN TEPAS 2
30 SDN DEMPEL 2
10 SDN TEPAS 3
31 SDN KLITIK 1
11 SDN GENENG 1
32 SDN KLITIK 2
12 SDN GENENG 2
33 SDN KERSOHARJO
13 SDN GENENG 3
34 SDI DARUSSALAM
14 SDN GENENG 4
15 MI SATREYAN
16 SDN SIDOREJO 1
17 SDN SIDOREJO 3
18 SDN KLAMPISAN 1
19 SDN KLAMPISAN 2
20 SDN SIDOREJO 2