NamaPeserta : dr.

Fransiscus Buwana
NamaWahana : RSU Siaga Medika Banyumas
Topik :Kasusmedis;Cedera Kapitis
Tanggal (kasus) :7 November 2018 Presenter : dr. Fransiscus Buwana
NamaPasien :Sdr. K No. RM :00-20-44-09
Tanggal Presentasi: Januari 2019 Pembimbing : dr. Laksmi Purwitosari Sp. S
Pendamping :dr.Panji Anggara
Tempat Presentasi :RS Siaga Medika Banyumas
ObyektifPresentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  TinjauanPustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Laki laki, 36 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat
pingsan, tidak mengingat kejadian, muntah (-).
 Tujuan :
Menegakkan diagnosis danmenetapkanmanajemen cedera kepala ringan
Bahanbahasan  TinjauanPustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasidan  E-mail  Pos
diskusi
Data pasien : Nama :Sdr. K, Usia 36 tahun, Laki laki, Pekerjaan No CM :
swasta, Agama Islam, Alamat Susukan Banjarnegara. 00-20-44-
09
Nama RS : RSU Siaga Medika Banyumas Telp :-
Data utamauntukbahandiskusi :
1. Diagnosis/ Gambaranklinis
Pasien datang ke IGD RS Siaga Medika Banyumas dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala, terasa
berputar, terus menerus, semakin memberat saat kepala berpindah posisi. Keluhan dirasakan
 post ditabrak sepeda motor. Awalnya pasien berjalan kaki dan ditabrak dari arah belakang
sehingga pasien jatuh ke aspal. Setelah terjadi kecelakaan pasien sempat tidak sadar kurang
dari 10 menit, mual dan muntah (-), tidak mengingat kejadian, tidak ada darah keluar dari
hidung maupun telinga, kejang (-), nyeri bagian leher dan tulang belakang (-), sesak nafas (-),
nyeri perut (-), nyeri pada tangan dan kaki (-), tidak ada kelemahan anggota gerak (-), BAB
dan BAK normal. Sebelum terjadi kecelakaan pasien tidak ada keluhan terkait kesehatannya.
Pasien sempat di rawat di Puskesmas Sususkan Banjarnegara sebelum di rujuk ke RS Siaga
Medika Banyumas. Pasien tidak mengonsumsi alkohol sebelumnya.
2. RiwayatPenyakitDahulu :
 Hipertensi (-)
 Diabetes (-)
 Stroke (-)
 Cedera kepala (-)
 Tumor (-)
 Epilepsi (-)
3. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada obat yang diminum secara rutin
Belum pernah menjalani operasi
4. Riwayatkeluarga :
 Hipertensi (+)
 Diabetes (-)
 Stroke (-)
 Tumor (-)
 Epilepsi (-)

5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan :

Saat kehamilan tidak ada riwayat keputihan dan air ketubanmerembes. Pasien lahir cukup
bulan, spontan, dan tidak ada gangguan pada tumbuh kembang. Pasien dapat menempuh
pendidikan dari SD sampai SMK tanpa ada hambatan.
PEMERIKSAAN FISIK :
 Status Interna
 Keadaanumum : Sedang
 BB : 64 kg TB: 171 cm, 21,97 BMI kg/m2
 Kesadaran: compos mentis, GCS : E4V5M6
 Vital signs
Tekanandarah: 110/80mmHg
Nadi: 84x/menit, regular, isidantegangancukup
Frekuensinapas: 20x/menit
Suhutubuh: 36,7°Cper aksilla
VAS : 5
SpO2 : 99%
 Kepala : Normocephali, hematom pada regio kepala (-), konjungtiva anemis (-/-), rinorea
(-/-), otorea (-/-), raccon eyes (-/-), battle sign (-/-), krepitasi dan nyeri tekan os nasal (-/-).
 Leher : Nyeri tekan bagian leher (-)
 Thoraks :
Inspeksi : Tidak ada jejas, simetris, ketinggalangerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial dari LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruhlapangparu
C/ batasjantung-parudbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas
Edema :(-/-/-/-) , akral hangat : (+/+/+/+)
Capillary refill: 1-2 detik
 Status Neurologis
 Kesadaran : Kompos Mentis
 Tanda Perangsangan Selaput Otak
Nuchal rigidity (-) Brudzinski 1 (-)
Kernig sign (-)
Laseque sign (-)
 Nervus Cranialis
- N I : Anosmia (-/-), parosmia (-/-), halusinasi olfaktorik (-/-)
- N II : Visus (dbn/dbn), lapang pandang (dbn/dbn)
- N III, IV, VI : ptosis -/-. pupil bulat-bulat, diameter 3/3 mm, isokor, reflekcahaya
langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung (+/+),gerakan bola mata N/N
- N V : Sensorik 1 (dbn/dbn), sensorik 2 (dbn/dbn), sensorik 3 (dbn/dbn), otot
kunyah dbn, reflekkornea +/+
- N VII :Otot dahi (simetris/simetris), tinggi alis (simetris/simetris), sudut mulut
(simetris/simetris), pejam mata (simetris/simetris), mengembungkan pipi
(simetris/simetris).
- N IX dan X : Pengecapan dbn, posisi uvula ditengah, arkus faring simetris,
menelan dbn.
- N VIII : Pendengaran (dbn/dbn)
- N XI : Bentuk otot (dbn/dbn), angkat bahu (dbn/dbn)
- N XII: Atrofi lidah (-/-), lidah posisi diam (dbn/dbn), posisi di julurkan (dbn/dbn)
 Sensoris : dalam batas normal
 Motorik

Motorik Superior Inferior

KM 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
RF +N/+N +N/+N
RP -/- -/-
 Klonus -/-
Trofi Eu/eu Eu/eu

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Laboratorium (07/11/2018):
HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,4 gr% 13-16 g%
Hematokrit 42 % 40-48 %
Eritrosit 4.690.000 /µl 4,5 jt-5 jt
MCH 30,7 Pg 27 – 32
MCV 89,7 fL 76 – 96 fL
MCHC 34,2 % 30 – 35%
Leukosit 10600 /µl 5000-10.000/µl
Trombosit 306000 /µl 150rb–400 rb
HitungJenisLeukosit
Mid 4,4 % 2-8%
Gran 70,0 % 55 – 65%
Lymph 10,6 % 20 – 40%
GDS 110 mg/dl mg/dL
FungsiGinjal
Ureumdarah 27 Mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinindarah 1,12 Mg/dl 0,9-1,3 mg/dl
FungsiHati
SGOT 29 IU/L < 40 IU/L
SGPT 28 IU/L < 40 IU/L
ELEKTROLIT
Natrium 139,9 mmol/L 135 – 155 mmol/L
Kalium 3,95 mmol/L 3,6 – 5,5 mmol/L
Clorida 106,2 mmol/L 95 – 108 mmol/L
 Foto Thorax (07/11/2018)
  Foto CT Scan Kepala (07/11/2018)

DIAGNOSIS
o Diagnosis Klinis : Cephalgia Akut, Vertigo, Amnesia
o Diagnosis Topis : Bihemisfer Cerebri
o Diagnosis Etiologis : Cedera kapitis

TERAPI
 Medikamentosa
 IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
 InjCiticolin250 mgIV
 Inj Ranitidin 25 mg IV
 Inj Ketorolac 30 mg IV
 Non medikamentosa
o Head up 30°
o Nasal Canul 3 lt/menit
 Hasilpembelajaran :
1. Diagnosis Cedera Kepala Ringan
2. PenatalaksanaanCedera Kepala Ringan
3. Edukasi mengenai tatalaksana Cedera Kepala Ringan

Rangkumanhasilpembelajaranportofolio:

1. Subyektif:
Autoanamnesa :
- Pasien datang ke IGD RS Siaga Medika Banyumas dengan keluhan nyeri
kepala sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan pada
seluruh bagian kepala, terasa berputar, terus menerus, semakin memberat
saat kepala berpindah posisi. Keluhan dirasakan post ditabrak sepeda motor.
Awalnya pasien berjalan kaki dan ditabrak dari arah belakang sehingga
pasien jatuh ke aspal. Setelah terjadi kecelakaan pasien sempat tidak sadar ±
10 menit, mual dan muntah (-), masih mengingat kejadian, tidak ada darah
keluar dari hidung maupun telinga, kejang (-), nyeri bagian leher dan tulang
belakang (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), nyeri pada tangan dan kaki (-),
tidak ada kelemahan anggota gerak (-), BAB dan BAK normal. Sebelum
terjadi kecelakaan pasien tidak ada keluhan terkait kesehatannya. Pasien
sempat di rawat di Puskesmas Sususkan Banjarnegara sebelum di rujuk ke
RS Siaga Medika Banyumas.
- Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, stroke, cedera kepala
- Pasien belum pernah menjalani pengobatan rutin. Riwayat operasi disangkal
- Riwayat keluarga ada yang mengalami hipertensi yaitu ibu pasien sendiri
- Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan dalam batas normal
2. Obyektif:
a. Keadaanumum : Baik
b. Kesadaran: Compos Mentis GCS : E4V5M6
 c. Vital signs
Tekanandarah: 110/80 mmHg
Nadi: 84x/menit, regular, isidantegangancukup
Frekuensinapas: 20x/menit
Suhutubuh: 36,7°Cper aksilla
VAS : 5
d. Status Umum
Status umum dari kepala sampai bagian kaki dalam batas normal
e. Status Neurologis
Pada pemeriksaan neurologis hanya ditemukan skala nyeri 5 tanpa adanya
defisit neurologis.
f. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan abnormalitas antara lain:
Leukosit : 10 600

3. Assesment
Diagnosis Klinis : Cephalgia Akut, Vertigo, Amnesia
Diagnosis Topis : Bihemisfer Cerebri
Diagnosis Etiologis: Cedera Kapitis
 Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala, terasa
berputar, terus menerus, semakin memberat saat kepala berpindah posisi.
Keluhan nyeri dirasakan setelah kepala terbentur karena kecelakaan lalu
lintas. Pada pasien nyeri kepala dicetuskan akibat adanya benturan dan
keluhan terjadi dalam 7 hari setelah trauma terjadi dan sesudah kesadaran
pasien pulih. Sehingga secara klinis pasien di diagnosis Cephalgia akut
dan vertigo
 Pasca kejadian pasien sempat mengalami pingsan, tidak ditemukan
adanya hematom pada kepala, tidak ditemukan fraktur pada basis cranii
serta tidak adanya defisit neurologis pada pemeriksaan fisik. Hasil CT
Scan tidak ditemukan fraktur pada tulang tengkorak dan tidak adanya
perdarahan.
  Dalam pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pasien
mengalami cedera kapitis yakni cedera kepala ringan.
4. Plan
Terapi
o IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
o InjCiticolin250 mgIV
o Inj Ranitidin 25 mg IV
o Inj Ketorolac 30 mg IV

Pendidikan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait penyakit yang dialami dari
data anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga hasil pemeriksaan penunjang baik
laboratorium maupun pemeriksaan rontgen thorax dan CT Scan.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terapi yang diberikan beserta
manfaatnya.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pada trauma kapitis perlu
pemantauan 24 jam di ruangan yakni jika pasien mengeluhkan nyeri kepala
yang semakin memberat, muntah, bicara melantur segera melaporkan ke
bagian Nurse Station untuk tatalaksana lebih lanjut.
- Menjelaskan kepada pasien dan kelurga tentang pemulihan kondisi fisik dan
psikologis pasien pasca cedera kepala. Salah satunya dengan penerapan gaya
hidup sehat.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi dari cedera kepala. Pada
beberapa kasus sering ditemukan sindroma pasca trauma kepala. Gejala yang
timbul antara lain ; keluhan pusing, gangguan ingatan, sulit konsentrasi,
gangguan tidur, mudah lelah. Jika ada gejala gejala tersebut dan semakin
memberat segera periksa ke dokter.
 Konsultasi
Konsultasiditujukankepadadokterspesialissaraf (Sp.S)
untukmendapatkanpengobatanlebihlanjut.Instruksi :
- IVFD RL20tpm
- Inj. Citicolin 2x250 mg
- Tab Flunarizin 2x5mg
 Follow up pasien di Bangsal

Waktu SOAP Hasil yang diharapkan

Tgl8/11/2018 S: Nyeri kepala (+) - IVFD RL20tpm
Hariperawatanke-1 O: - Inj. Citicolin 2 x 250
KU/KES: mg
Cukup/CM - Tab Flunarizin 2x5 mg
TD : 120/80
N: 88x/menit
S: 37,0
RR: 18 x/menit
VAS :4
Defisit neurologis (-)
A: CKR
Tgl9/11/2018 S: Nyeri kepala - IVFD RL20tpm
Hariperawatanke-2 berkurang - Inj. Citicolin 2 x 250
O: mg
KU/KES: - Tab Flunarizin 2x5mg
Cukup/CM
TD : 110/80
N: 84x/menit
S: 37
RR: 18 x/menit
VAS :3
Defisit neurologis (-)
A: CKR

Tanggal 10/11/2018 S: Nyeri kepala - Tab Citicolin 2x500mg

berkurang - Tab Flunarizin 2x5 mg
O: - Rawat Jalan dan
KU/KES: kontrol ke Poli
Cukup/CM
TD : 110/80
N: 82x/menit
S: 36,9
RR: 18 x/menit
VAS :2
Defisit neurologis (-)
A: CKR