DESA : KEBUYUTAN

IDENTITAS RESPONDEN

NO Umur
Nama (L/P) Agama Pendidikan Alamat Nama
(Tahun)

RT 07/RW 03 KP
1 sumyat 37 p islam sltp kebuyutan

pendi
patsah
arpan
ardi
mustaal
HJ.tal an

2 nur"aini 18 p islam smk RT 07 /RW O3 KP

 DATA KELUARGA Jaminan Kesehatan

JUMLAH
Umur L/P Status Keluarga Pendidikan Pekerjaan PENGHASILAN PKH BLT JKN

istri irt Rp 1,500,000 1

40 L kepala keluarga sd petani
13 P anak mts pelajar
5P anak - pelajar
5 bln L anak - pelajar
55 L bpk mertua sd petani
53 P ibu mertua sd irt
 AKSES PELAYANAN KESEHATAN

Jika sakit, dimana berobatnya Rencana Melahirkan Rencana Penolong Persalina

Ada balita atau
ibu hamil

Nakes Tradisional Sendiri Ya Tidak RS Bidan Dukun Rumah Dokter Bidan

1 1 1 1
encana Penolong Persalinan Berapa kali pemeriksaan
Mengalami gangguan kehamilan

Tdk Prnh, 1-3 kali,

Dukun Keluarga 1-3 kali 4 x/lebih Ya sebutkan Tdk
Alasan Alasan

1 1
 Menolong Persalinan anak terakhir Pernah Terjadi Kematan

Dokter Bidan Dukun Keluarga Bayi Balita Ibu Hamil

Ya, Alasan Tidak, Alasan Ya, Alasan Tidak, Alasan Ya, Alasan

1 1 1
 KIA, KB, GIZI, IMUNISASI

i Kematan
Kegiatan Kelas ibu dilakukan
1 Bulan sekali Bayi BBLR Usia Anak
Terakhir (Bulan)
Ibu Hamil Ibu Melahirkan Setuju Ya Tdk
Tidak, Alasan Ya, Alasan Tidak, Alasan Tdk Setuju, Alasan

1 1 1 1 5
 Imunisasi yg diperoleh Anak Terakhir Balita ditmbang

DPT HB, Booster Booster Tidak lengkap

BCG Hepatts B Polio IPV Campak 1-7 kali
HIB HIB Campak sesuai usia

1 1 11 1 1
Balita ditmbang Asi Eksklusif
Gizi Buruk/Gizi Kurang MPASI
(Umur)
1-7 kali, 8 kali atau Ya, Brp Brp
Ya Ya, Tindakan Tidak Tdk, alasan
alasan lebih Lama Lama

1 kurang
1 air susunya 8
 KB yg digunakan Menu seimbang Garam iodium
Minum Tablet Tambah Darah
Tidak
Non Tdk, Tdk,
Hormonal Hormonal Alamiah Mengguna Ya, Brpa Ya, Brpa Ya Ya
Alasan Alasan
kan

1 1 1 1
 SURVAILAN (3 Bulan Terakhir) KES

Garam iodium Gangguan Jiwa

Berobat
Penyakit Nama Umur Dimana
Tdk,
Tdk Ya Tdk Ada
Alasan
 KESEHATAN JIWA

Gangguan Jiwa Jika Ada (Pasung) Diobat Mengalami Anemia Informasi Kesehatan

Ya, Tidak, Kespro Sex Bebas

Tdk Ada Ada Tidak Ya Tidak
Dimana Alasan
Ya Tdk Ya
 KESEHATAN REMAJA

Informasi Kesehatan Masalah Reproduksi Organisasi Remaja

Sex Bebas Narkoba Kehamilan Dini Gangguan Menstruasi Ada, Tdk Ada
Sebutkan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
 Infeksi Menular Seksual (IMS) KESEHATAN LAN

Mengetahui
anisasi Remaja Melakukan VCT Terdapat Posbindu Mengikut Posbindu PTM yg dialam
tentang VCT

Tdk Ada, Ya Tidak Pentng Tdk Ya Tidak Ya Tidak Rematk

Sebaiknya

1 1 1
KESEHATAN LANSIA

Mengetahui tentang Terdapat Posbindu

PTM yg dialami Pemeriksaan Lansia
Poli Lansia PTM

Hipertensi DM Lainnya Ya Tidak Pentng Tidak Ya Tidak

1 1 1
 PTM KESEHAT

Mendapatkan Informasi
Mengikut Posbindu PTM yg dialami Pemeriksaan PTM tentang Kesehatan Gigi

Ya Tidak Rematk Hipertensi DM Lainnya Pentng Tidak Pernah

1 1 1
 KESEHATAN GIGI

Mendapatkan Informasi UKGMD Jamban Keluarga Jenis Jamban Kelua

tentang Kesehatan Gigi

Pentng, Ada, Ada, Tdk Jamban

Tidak Pentng Usulan Tidak Memenuhi memenuhi Tdk Memiliki leher angsa
kegiatan Syarat syarat

1 1 1 1
Jenis Jamban Keluarga Sumber air Bersih Kua
Jarak pembuangan
dg sumber air
Jamban Jamban Sungai/K Lainnya Bebas dari
cemplung/c < 10 M > 10 M Sumur PDAM
Plengsengan ali pencemaran
ubluk

1 1
 LINGKUNGAN

Sarana air bersih bisa

Kualitas Air Kamar Mandi yg dipakai
dimasak/minum

Tidak berasa, Tidak berasa, Ada, Ada,

tdak berbau, berbau dan Lainnya Bisa Tdk Bisa Dalam Tdk Ada
Diluar
tdak berwarna atau keruh Rumah

1 1 1
 Pembuangan Limbah Kamar Mandi Pembuangan Sampah Melakukan PSN min

Tersedia Tersedia
Sawah/ Selokan/S Pembuangan
Tergenang SPAL Lainnya yg Tdk Ya
Kebun ungai umum
tertutup Tertutup

1 tanam di
luar tanah 1 1
Melakukan PSN min 1 Minggu sekali TOGA

Tdk, Ya, Min 3

Dengan Cara Tidak Ya, Kurang Tdk Tdk, Alasan
Alasan Jenis
3 Jenis

membersuhkan bak
mandi 1