PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
S U M E D A N G 45311

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

Tanggal/ Bulan/ Tahun :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik
2. Ventilasi
3. Air
4. Meja kerja
5. Wastafel
6. Emergency Alarm
7. Emergency Shower
8. Emergency Eyes
9. Emergency Fire
10. Alat pemadam kebakaran

1. Harus terdiri dari 2 pintu yaitu pintu masuk

2 Tata ruang bangunan laboratorium
dan pintu darurat
2. Terdapat ruang tunggu
3. Terdapat ruang ganti
4. Terdapat ruang makan
5. Terdapat toilet
6. Usahakan pojok meja dibuta elips agar mudah
dibersihkan
7. Jauh darai pemukiman

Peralatan kerja keamanan

3 laboratorium 1. Jas Laboratorium
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Lemari asam
5. Lemari kabinet
6. Lemari Air Flow
7. Autoklaf
8. Obat-obatan P3K

1. Peralatan kerja ergonomis

Penempatan peralatan kerja harus disesuiakan
dengan posisi teknisi laboratorium dalam bekerja
4 Persyaratan Laboratorium
2. SDM harus terampil
3. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius

Pelaksanaan Pencegahan 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five

5 Pengendalian Infeksi bagi petugas Moment ).

2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan,

 masker).
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab.
bila di luar ruangan.
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan
dalam ruang yang telah ditentukan. Jangan
minum dengan menggunakan alat-alat gelas lab
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-
benda yang tidak diperlukan
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman
dalam lemari es atau freezer
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.

9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh

permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi
secepatnya semua tumpahan.

11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau

bahan infektif pecah, tutup dengan kertas tissue
dan genangi dengan desinfektan. Lapor
secepatnya kepada atasan untuk mengambil
tindakan lain yang perlu bila terdapat bahan
yang sangat infektif
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah
menguap atau terkontaminasi ke dalam pipa
saluran. Bahan-bahan yang terkontaminasi
harus terlebih dahulu disterilkan dengan bahan
kimia atau di-autoclave sebelum dibuang

Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Terhadap Tenaga
Pelayanan
2 Kesehatan Gigi
1. Kebersihan Tangan sesuai
indikasi dan five moment a. Bila tangan terlihat kotor.
b. Setelah menyentuh bahan/objek yang
terkontaminasi darah, cairan tubuh,
ekskresi dan sekresi.

c. Sebelum memakai sarung tangan.

d. Segera setelah melepas sarung tangan.

e. Sebelum menyentuh pasien.

f. Sebelum melakukan prosedur asep􀆟 k.

g. setelah kontak dengan permukaan dalam
ruang praktek termasuk peralatan, gigi
palsu, cetakan gips
2. Penggunaan Alat Pelindung Diri a. Sarung tangan diganti setiap pasien

3. Manajemen Limbah dan Benda
Tajam
4) Manajemen Lingkungan
b. Masker ganti diantara pasien atau jika
masker lembab
c. Kacamata Pelindung
d. Gaun/baju Pelindung
a. Petugas pelayanan kesehatan gigi yang
sudah di training tentang penanganan
limbah yang tepat, metode pembuangan
dan bahaya kesehatan
b. Gunakan kode warna dan label kontainer,
warna kuning untuk limbah infeksius dan
warna hitam untuk limbah noninfeksius.
c. Tersedia Safety Box untuk limbah B3
tidak dalam keadaan penuh
d. Darah, cairan suc􀆟 on atau limbah cair
lain dibuangke dalam drain yang
terhubung dengan sistem sanitary.
e. Pembuangan gigi yang dicabut ke
limbah infeksius, kecuali diberikan
kepada keluarga
a.Bersihkan seluruh permukaan lingkungan
(lantai,dinding,
meja, troley) dengan detergen dan air atau
disinfektan,
tergantung dari permukaan, tipe dan tingkat
kontaminas
b. Pasang pelindung permukaan untuk
mencegah permukaan
kontak klinik terkontaminasi, khususnya yang
sulit
dibersihkan seperti switches on dental chair
dan ganti
pelindung permukaan setiap pasien.
c. Bersihkan dan disinfeksi permukaan kontak
klinik yang tidak
di lindungi dengan pelindung setelah kegiatan
satu pasien,
gunakan disinfeksi tingkat sedang jika
kontaminasi dengan
darah.
c. Pakai Alat Pelindung Diri saat melakukan
pembersihan dan
disinfeksi pemukaan lingkungan
d. Bersihkan kain pembersih setelah digunakan
dan keringkan
sebelum dipakai ulang, atau gunakan yang sekali
pakai,
disposible kain
e.T ersedia cairan pembersih atau cairan
disinfektan siap pakai setiap hari

5) Penanganan Linen (Kain Alas
Instrumen, Kain Sarung Dental
Unit
6) Peralatan Perawatan Pasien
7) Perlindungan Kesehatan
Karyawan
8) Penyun􀆟 kan yang Aman
9) E􀆟 ka Batuk
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
f. Dinding, pembatas ruangan, gordyn jendela
diarea perawatan pasien terlihat bersih
g. Apabila ada tumpahan darah atau bahan
infeksius lainnya segera dibersihakan dengan
menggunakan cairan disinfektan
h. Tidak ada karpet dan furniture dari bahan kain
yang menyerap di daerah kerja, laboratorium
dan daerah
pemerosesan instrumen.
a. Segera ganti linen yang terkontaminasi dengan
darah,
cairan tubuh atau bahan infeksius lainnya
b. Ganti linen diantara pasien
a.. Area pemrosesan instrumen melipu􀆟 area
penerimaan,
pembersihan dan disinfeksi, persiapan dan
pembungkusan,
sterilisasi dan penyimpanan
b. Saat melakukan pemrosesan alat petugas
menggunakan APD lengkap
c.Pembersihan alat menggunakan pembersih
otomatis ( Ultrasonic cleaner atau washer-disinfector
)
d.Penyimpan .Alat instrument kritis sebelum
dipergunakan selalu dalam keadaan steril dan siap
pakai dengan menggunakan feoces ( Pembungkus )
Mendapatkan vaksinasi
SPO Penyuntikan yang aman
SPO Etika Batuk
Poster Etika batuk
Edukasi Etika batuk
Petugas supervisi,
(............................)