KERANGKA ACUAN

ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

KEGIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN
STANDAR PELA
PEL AYANAN KESEHATAN
KESEHATAN TA. 2017
2 017

Program : Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin

Hasil (Outcome) : Terselenggaranya Pelaksanaan Kegiatan Upaya

Kesehatan Pelayanan Penduduk Miskin.

Kegiatan : Kapitasi Ja
Jaminan Kesehatan asional ( JK
JK )
UPT! Puskesmas "ampola#a.

$ndikator Kiner%a Kegiatan : Meningkatnya !era%at Kesehatan Masyarakat

Jenis Keluaran : Terlaksananya Jaminan Kesehatan asional

UPT! Puskesmas "ampola#a

&olume Keluaran : ' ("atu) kali kegiatan.

"atuan Keluaran : !okumen  aporan Kegiatan.

A. LAT
LATAR BEL
BELAK
AKAN
ANG
G

a. Dasa H!
H!"!#
'. UU omor
omor *+ Tahun ,-- ,-- tentang
tentang kesehat
kesehatanan
,. Pera
Peratu
tura
ran n Pres
Presid
iden
en omo
omorr /, Tahun ahun ,-',
,-', tent
tentan
ang
g "ist
"istem
em Kese
Kesehahata
tan
n
asional (em0aran egara 1epu0lik $ndonesia Tahun ,-', omor '*)2
*. Pera
Peratu
tura
ran n Pres
Presid
iden
en omo
omorr *, Tahun ahun ,-'3
,-'3 tent
tentan
ang
g Peng
Pengelelol
olaa
aann dan
dan
Peman4aatan !ana Kapitasi Jaminan Kesehatan asional pada 5asilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah !aerah (em0aran egara
1epu0lik $ndonesia Tahun ,-'3 omor 6')2
3. Ment
Mentererii Kese
Keseha
hatatan
n 1epu
1epu0l 0lik
ik $ndo
$ndone
nesi
sia
a omo
omorr ,' Tahun
ahun ,-'+
,-'+ tent
tentan
angg
Peng
Penggun
gunaaaann !ana
!ana Kapit
Kapitas
asii Jamina
Jaminan n Keseha
Kesehatatan
n asio
asiona
nall Untuk
Untuk Jasa
Jasa
Pelayan
Pelayanan an Keseha
Kesehatantan dan !ukunga
!ukungan n 7iaya
7iaya Oerasio
Oerasional
nal pada
pada 5asilit
5asilitas
as
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah !aerah.
8. Peratura
Peraturan n 7upati
7upati 7uton
7uton "elatan
"elatan o.
o. . . . Tahun
ahun ,-'/
,-'/ tentang
tentang Pengelo
Pengelolaa
laann
dan Peman4aatan
Peman4aatan !ana KapitasiKapitasi dan on Kapitasi
Kapitasi Program JK di di 5KTP
Milik Pemerintah Ka0upaten 7uton "elatan.
+. "u
"urat
rat Keput
Kep utusa
usan9n9ali
alikot
kota
au0u
u0ukl
kling
ingga
gau
uomo
omorr *8K
*8 KPT
PT"
"7P
7PKK!
!,-
,-'+
'+
TentangPenun%ukkan7endahara !ana Kapitasi JK
Pada5asilitasKesehatan Tingkat Pertama Kota
u0uklinggauTahunnggaran
u0uklinggauT ahunnggaran ,-'+

7. Ga#$
Ga#$aa
aa%
% U#!#
U#!# S&%
S&%'"
'"a(
a(

JaminanKesehatan asional (JK) yang dikem0angkan di $ndonesia merupakan

0agian
0agian dari "istem
"istem Jaminan
Jaminan "osial
"osial asiona
asionall ("J")
("J") yang
yang diseleng
diselenggara
garakan
kan
deng
dengan
an meng
mengguguna
naka
kan
n mekamekani
nism
smee asur
asuran
ansi
si kese
keseha
hata
tan
n sosi
sosial
al yang
yang
kepesertaannya 0ersi4at #a%i0 (mandatory). Jaminan "osial ini merupakan salah
satu 0entuk
0entuk perlind
perlindung
ungan
an sosial
sosial yang
yang diselen
diselengga
ggaraka
rakanol
noleh
eh egara
egara 1epu0li
1epu0lik
k
$ndonesia guna men%amin #arga negaranya untuk memenuhi ke0utuhan hidup
dasar
dasar yang
yang layak
layak;; se0ag
se0agaimaiman
anaa dalam
dalam !ekla
!eklaras
rasii P77
P77 tentan
tentangg Hak
Hak sasi
sasi
Manusia (HM) tahun '36 dan kon<ensi $O o. '-, tahun '8, (Kemenkes
1$; ,-',).
,-',). !alam
!alam Undang=
Undang=UndUndang
ang omor
omor *+ Tahunahun ,-- ditegask
ditegaskan
an 0ah#a
0ah#a
setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sum0er 
daya di 0idang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman;
0ermutu; dan ter%angkau. "etiap peserta 0erhak memperoleh man4aat %aminan
kesehatan yang 0ersi4at pelayanan kesehatan perorangan; mencakup pelayanan
promoti4
promoti4;; pre<ent
pre<enti4;
i4; kurati4
kurati4 dan reha0ili
reha0ilitati
tati<e
<e (Kemenk
(Kemenkeses 1$; ,-',).
,-',). Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan merupakan %aminan 0erupa perlindungan
perlindungan kesehatan
kesehatan agar peserta
memperoleh man4aat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi ke0utuhan dasar kesehatan yang di0erikan kepada setiap orang yang
telah mem0ayar iuran atau iurannya di0ayar oleh pemerintah (Kemenkes 1$;
,-',). Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang; termasuk orang asing
yang 0eker%a paling singkat + 0ulan di $ndonesia. Peserta Jaminan Kesehatan
on P7$ merupakan peserta yang tidak masuk dalam golongan 4akir miskin dan
orang tidak mampu; meliputi peker%a penerima upah dan anggota keluarganya;
peker%a 0ukan penerima upah dan anggota keluarganya; 0ukan peker%a dan
anggota keluarganya. Peserta on P7$ Mandiri meliputi peker%a 0ukan penerima
upah dan 0ukan peker%a.

7erdasarkam Permenkesomor ,' Tahun ,-'+; Peman4aatan dana Kapitasi

JK di0agi men%adi dua yaitu :

A. P)#$a*aa% Jasa P)+a*a%a% K)s),a(a%

Pem0ayaran Jasa Pelayanan Kesehatan ditu%ukan untuk meningkatkan
Kiner%a dan Kese%ahteraan Pega#ai yang mem0erikan pelayanan
kesehatan 0aik yang di Puskesmas maupun yang ada diPustu dan
Poskelur. Pem0agian Jasa terse0ut untuk tiap 5KTP ditetapkan se0esar 
+8> dari penerimaan !ana Kapitasi JK se0agaimana telah diatur oleh
Peraturan 7upati 7uton "elatan o. . . . Tahun ,-'/ tentang Pengelolaan
dan Peman4aatan !ana Kapitasi dan on Kapitasi Program JK di 5KTP
Milik Pemerintah Ka0upaten 7uton "elatan.
B. D!"!%'a%B&a*a-)as&-%a+P)+a*a%a%K)s),a(a%
!alam rangka peningkatan mutu pelayanan Kesehatan pada UPT!
Puskesmas "ampola#a maka diperlukan dukungan 0iaya operasional dari
!ana Kapitasi JK se0esar *8 > yang meliputi :
a. 20% dari total dana kapitasi, digunakan untuk:
1. Biaya obat, Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja obat-
obat untuk pelayanan kesehatan kepada semua pasien yang
mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk peserta J! di
"#$ milik $emerintah aerah &ontoh belanja: $ara'etamol (#ab,
)yrup*, +moksisillin (#ab, )yrup*, +nta'ida (#ab, )yrup*, &#
(#ab*, +lopurinol (#ab*, +sam +skorbatit & (#ab*, &aptopril
(#ab*, eksamethason (#ab*, +sam e/enamat (#ab*, idokain,
dan lain-lain.
2. Belanja +lat esehatan. Ruang lingkup dari belanja ini meliputi
belanja alat kesehatan untuk pelayanan kesehatan, alat-alat
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium di "#$ milik
$emerintah aerah. &ontoh belanja: ental unit, stebilisator,
stetoskop, tensi meter, tabung gas oksigen, gunting, bejana
pemeriksaan, labu pemeriksaan lab, pinset, dan lain-lain.
. Belanja Bahan edis abis $akai (B$*. Ruang lingkup dari
belanja ini meliputi belanja bahan medis habis pakai yang
berkaitan langsung dengan pelayanan kesehatan (medis dan
laboratorium* di "#$ milik $emerintah aerah. &ontoh belanja:
asa pembalutperban, reagen, dan lain-lain.
b. 13% dari total dana kapitasi, digunakan untuk dukungan kegiatan
operasional pelayanan kesehatan lainnya dan belanja modal, yang
meliputi
1. esehatan se'ara komprehensi/ bagi semua pasien termasuk
peserta J! yang men'akup upaya promoti/, pre4enti/, kurati/ 
dan rehabilitati/ di "#$ milik $emerintah aerah. &ontoh
belanja: onsumsi untuk penyuluhansosialisasi, transport (bagi
peserta pertemuan, narasumber*, uang harian bagi narasumber,
konsumsi rapat, biaya petugas piketjaga (honor lembur 5 uang
makan*, dan lain-lain.
2. $elayanan esehatan uar 6edung. ingkup $elayanan di luar
gedung men'akup pelayanan kesehatan yang bersi/at upaya
promoti/, pre4enti/, kurati/, dan rehabilitati/, serta kunjungan
rumah pada peserta J! dalam penyelenggaraan program J!,
&ontoh belanja: 7ang transport, uang harian petugas dalam
 kunjungan rumah, konsumsi penyuluhansosialisasi, transport
dan honor narasumber pada penyuluhansosialisasi dan lain-lain.
. 8perasional dan $emeliharaan endaraan $uskesmas eliling
Ruang ingkup belanja ini adalah untuk operasional dan
pemeliharaan puskesmas keliling (pusling* sehingga pusling selalu
siap dan dalam kondisi prima sehingga optimal dalam pelayanan
kesehatan. &ontoh belanja: Bahan Bakar inyak (BB*,
penggantian oli, penggantian suku 'adang pusling, ser4i'e berkala
dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling, dan lain-lai n.
9. Bahan &etak atau +lat #ulis antor. ingkup untuk kegiatan ini
men'akup kebutuhan akan 'etakan dan alat tulis kantor yang
diperlukan "#$ ilik $emerintah aerah dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat &ontoh belanja: &etak
 family folder , belanja alat tulis kantor, computer supplies , tinta
printer, 'etak leaflet , brosur, poster, dan lain-lain.
3. +dministrasi, oordinasi $rogram dan )istem n/ormasi. Ruang
ingkup belanja ini adalah untuk kegiatan administrasi,
koordinasi program dan pelaksanaan sistem in/ormasi dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan serta Jaminan esehatan
!asional (J!*. &ontoh belanja: #ransport, uang harian, honor
panitia pengadaan dan penerima barang, konsumsi, meterai,
perangko, hardware dan software sistem in/ormasi (komputer,
laptop*, mouse, printer, langganan internet, &, dan lain-lain.
;. $eningkatan apasitas )umber aya anusia esehatan. Ruang
ingkup belanja ini adalah dalam rangka meningkatkan
kemampuanpeningkatan kapasitas ) petugas di "#$ milik
pemerintah daerah. &ontoh belanja: #ransport, uang harian, biaya
penginapan, biaya paket pelatihankursus, honor narasumber,
konsumsi, dan lain-lain.
<. $emeliharaan )arana dan $rasarana. Ruang ingkup belanja ini
adalah untuk pemeliharaan sarana dan prasarana "#$ milik
pemerintah daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
lebih baik pada masyarakat termasuk peserta J!. &ontoh
belanja: Belanja penggantian kun'i pintu, engsel pintu, bohlam
lampu, penge'etan "#$, perbaikan saluran air=asta/el, biaya
tukang, penggantian pintu dan jendela yang rusak, pemeliharaan
+&, perbaikan dan penge'atan pagar "#$, ser4i'e alat
kesehatan, dan lain-lain.
>. Belanja odal terdiri dari $engadaan )arana dan $rasarana yang
Berkaitan angsung engan $elayanan esehatan. Ruang
ingkup belanja ini adalah untuk penyediaan sarana dan
prasarana di "#$ milik pemerintah daerah yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung dengan pelayanan kesehatan di
"#$ milik pemerintah daerah. &ontoh belanja: Belanja kursi
tunggu pasien, lemari obat, toilet, gorden, linen, lemari arsip, meja
kerja petugas, +&, genset, pembuatan papan nama, pembuatan
billboard , pembuatan pagar "#$, dan lain lain.
. PENERIMA MANFAAT
'. Jasa Pelayanan
Penerima %asa pelayanan di UPT! Puskesmas "ampola#a se0anyak .... orang
,. Masyarakat
*. Peningkatan kapasitas sum0er daya manusia se0anyak . . . orang tenaga
kesehatan
. S(a()'& P)%aa&a% K)+!aa%
'. Metode pelaksanaan
Metode pelaksanaan pem0agian %asa pelayanan JK UPT! Puskesmas
"ampola#a 0erdasarkan Peraturan 7upati 7uton "elatan o. . . . Tahun ,-'/
tentang Pengelolaan dan Peman4aatan !ana Kapitasi dan on Kapitasi
Program JK di 5KTP Milik Pemerintah Ka0upaten 7uton "elatan
Tahap dan #aktu pelaksanaan
,. Pem0ayaran Kapitasi dan klaim 7PJ" di0ayarkan ke UPT! Puskesmas
"ampola#a melalui rekening yang telah ditun%uk oleh 7upati dan merupakan
0agian dari rekening kas daerah yang meliputi :
 Puskesmas mem4eri<ikasi ke dinas dalam 0entuk "PJ Jasa Pelayanan
7PJ" dan operasional lainya
 Puskesmas Mem0uat "P*7
 "P*7 aik ke Kasu0ag Keuangan
 "P*7 di0a#a ke !PPK
 !PPK Mengeluarkan "P,7
 7ank untuk pencairan
 Pega#ai mendapatkan Jasa "esuai dengan "PJ
 aporan Pelaksanaan Kegiatan

10. TAHAPAN AKTU PELAKSANAAN

'. 7elan%a Jasa
!ilaksanakan ' tahun; mulai Januari sampai dengan !esem0er ,-'/
,. 7elan%aOperasional (7ahan ?etak dan TK)
!ilaksanakan pada 0ulan Januari sampai dengan !esem0er ,-'/
*. 7elan%a O0at=o0atan dan 7ahan Ha0is Pakai Kesehatan
!ilaksanakan pada 0ulan Juni dan "eptem0er ,-'/
3. 7elan%a alat Kesehatan
!ilaksanakan pada 0ulan !esem0er ,-'/
8. 7elan%apeningkatanKapasitas"um0er!ayamanusia
!ilaksanakanpada0ulan o<em0er ,-'+
+. 7elan%a sarana dan Prasarana
!ilaksanakanpada0ulanOkto0ersampaidengan!esem0er ,-'+

11. KURUN AKTU YANG DIPERLUKAN

9aktu Pencapaian Keluaran untuk menghasilkan !okumen JK adalah ' Tahun
 nggaran dari se%ak 0ulan Januari ,-'/ sampai dengan 7ulan !esem0er ,-'/.

12. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Perkiraan total 0iaya untuk pelaksanaan kegiatan perencanaan JK melalui !$P
"atuan !inas Kesehatan Ka0upaten 7uton "elatan se0esar 1p /-8.+*.',-
se0agaimana lokasi Kegiatan dan nggaran terlampir.

Kepala UPT! Puskesmas "ampola#a

3ULKIFLI ILIMI4 SKM

ip.'6/-3-3 ,-'--' , -,'