FORMAT SURVEI LINGKUNGAN PEMUKIMAN

DUSUN : DESA : KEC. : KAB. :

KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)

NO RUMAH YANG KRITERIA NILAI BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KET.
DINILAI

I KOMPONEN RUMAH 31

a. tidak ada 0
b. ada, kotor, sulit dibersihakan dan rawan 1
1 Langit-langit kecelakaan

c. ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2

a. bukan tembok (terbuat dari anyaman 1

bambu / ilalang)
b. semi permanen/ setengah tembok/ pasangan 2
bata atau batu yang tidak diplester/ papan yang
2 Dinding tidak kedap air

c. permanen (tembok/ pasangan batu bata 3

yang diplester), papan kedap air

a. tanah 0

b. papan/ anyaman bambu dekat dengan 1

3 Lantai tanah/ plesteran yang retak dan berdebu
c. diplester/ ubin/keramik/ papan (rumah 2
panggung)
a. tidak ada 0
4 Jendela
b. ada 1

a. tidak ada 0
Jendela Ruang
5
keluarga b. ada 1
a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanen <10% dr luas 1
6 Ventilasi lantai
6 Ventilasi
c. ada, luas ventilasi permanen >10% dr luas 2
lantai
a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanen <10 % dr luas 1
lantai dapur
Lubang Asap
7 c. ada, luas ventilasi permanen >10% dr luas 2
Dapur
lantai dapur (asap keluar dengan sempurna)
ata ada axhausifan atau peralatan lain yang
sejenis

a. tidak ada 0
b. kurang terang, sehingga kurang jelas u/ 1
8 Pencahayaan membaca dengan normal

c. terang dan tidak silau sehingga dpt 2

digunakan u/ membaca dgn normal

II SARANA SANITASI 25

a. tidak ada 0

b. ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
Sarana Air c. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
Bersih kesehatan
1
(SGL/SPT/PP/
KU/SR/PAH) d. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan

e. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

kesehatan
a. tidak ada 0

b. ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi

syarat kesehatan 1

Jamban c. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

2
Keluarga kesehatan 2

d. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi

syarat kesehatan 3
e. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
kesehatan 4
3 Sarana a. tidak ada 0
Pembuangan Air
Limbah (SPAL)
3 Sarana
Pembuangan Air
Limbah (SPAL) b. ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air 1
(jarak dgn sbr air <10 m)
c. ada, dialirkan keselokan terbuka 2
d. ada, diresapkan & tidak mencemari sbr air 3
(jarak dgn sbr air >10 m)

4
e. ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran
kota) u/ diolah lebih lanjut
a. tidak ada 0
Sarana
b. ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
Pembuangan
4
Sampah (tempat c. ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah)
3
d. ada, kedap air dan bertutup
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. tidak pernah dibuka 0
Membuka
1 Jendela Kamar 1
Tidur b. kadang - kadang
c. setiap hari dibuka 2

a. tidak pernah dibuka 0

Membuka
2 Jendela Ruang b. kadang - kadang 1
Keluarga 2
c. setiap hari dibuka
a. tidak pernah dibuka 0
Membersihkan
3 Rumah dan b. kadang - kadang 1
Halaman 2
c. setiap hari dilaksanakan
0
a. dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/
Membuang Tinja sembarangan
4 Bayi dan Balita
b. kadang - kadang ke jamban 1
ke Jamban
2
c. setiap hari dibuang ke jamban

a. dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0

sembarangan
Membuang
1
5 Sampah pada
Tempat Sampah b. kadang - kadang dibuang ke tempat sampah
2
c. setiap hari dibuang ke tempat sampah
CARA PENILAIAN : NILAI x BOBOT
HASIL PENILAIAN RUMAH :
1. RUMAH SEHAT = 1.068 s/d 1.200
2. RUMAH TIDAK SEHAT = < 1.068