UNIT KERJA DINAS KESEHATAN

NO. _________

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG..................

Tanggal
Penyerahan
Harga
Barang Nama Barang Satuan Jumlah Barang
Barang
Menurut
Permintaan

1 2 3 4 5

Tgl. _____ Bln. __________ Tahun. ______

Yang Menerima Yang Menyerahkan Penyimpan Barang

Tanda Tangan ________________________ Tanda Tangan _____________________

Nama ________________________ Nama _____________________
NIP ________________________ NIP _____________________
Pangkat/Gol. ________________________ Pangkat/Gol. _____________________
..........

Jumlah Harga

________ Tahun. _______

Penyimpan Barang

_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS REJOWINANGUN
Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun
Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com

Trenggalek,
Kepada,
Pengurus Barang
Puskesmas Rejowinangun

Dengan ini kami mengajukan permintaan barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Banyaknya

10

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Yang Mengajukan,
__________________________
 KARTU BARANG

PUSKESMAS : REJOWINANGUN TAHUN :

NAMA BARANG : Plastik Kantong Ukuran 0,25 Kg
SATUAN : lbr (1 pack @ 100 lbr)

Harga / Banyaknya (unit) Sisa Keterangan

No. Tanggal Unit Masuk Keluar Unit Nilai Pengguna
1 1/3/2018 100 100 Dari Gudang
2 1/20/2018 5 95 Pasien
3 2/4/2018 25 70 Pasien
4 3/20/2018 30 40 Pasien
5 3/31/2018 5 35

1 4/1/2018 - - 35 Sisa Maret

2 4/2/2018 20 15 Pasien
3 4/5/2018 100 115 Dari Gudang
dst.
 KARTU STOK OBAT

PUSKESMAS : REJOWINANGUN
NAMA BARANG : CTM 5 mg
SATUAN : tablet ( 1 kaleng @ 1000 tablet)

Banyaknya Sisa
Dari Siapa
TGL. atau Kepada No. Batch ED Keterangan
Siapa Masuk Keluar Unit

1/3/2018 Dari Gudang XXXXX 9/9/2021 1000 1000

1/15/2018 Pasien XXXXX 9/9/2021 10 90
dst.
3/31/2018 Pasien XXXXX 9/9/2021 20 70

4/1/2018 - XXXXX 9/9/2021 - - 70 Sisa Maret