SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masin-masing tetangga/ masyarakat yang terdekat
1 Nama : (sebelah kanan)
Alamat :
2 Nama : (sebelah kiri)
Alamat :
3 Nama : (sebelah depan)
Alamat :
4 Nama : (sebelah depan)
Alamat :

Sebagai tetangga/ masyarakat, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa kami tidak keberatan atas adanya kegiatan perusahaan/ usaha

alamat jalan : RT Rw
Kelurahan : kecamatan:

dengan catatan bahwa kegiatan perusahaan tersebut tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan di

demikian yang berkempetingan maklum adanya

Jakarta,
1 (sebelah kanan)
2 (sebelah kiri
3 (sebelah depan)
4 (sebelah belakang

Membenarkan bahwa nama-nama membenarkan bahwa nama-nama

tersebut di atas adalah benar-benar tersebut di atas adalah benar-benar
tetangga yang bersangkutan tetangga yang bersangkutan
ketua RT

Nama jelas Nama jelas