CLINICAL PATHWAY

GASTRITIS EROSIF (RAWAT INAP)

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
1/4
Tanggal Terbit: Ditetapkan,
Direktur RSUD Palembang BARI
RSUD PALEMBANG
BARI
dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS.
Nama Pasien Umur: BB:
No Rekam Medis TB:
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Gastritis Erosif Kode ICD 10: K29.1 Recana Rawat: 7 Hari

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis.
2. Point (1), (3), (6), (9), (10) dan (11): diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
3. Point (2), (4), (5), (7) dan (8): diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP).
4. Point (2) diisi dengan hasil pemeriksaan.
5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan tidak
dilakukan.
6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan perawatan
di ruangan.
7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.
8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll).
9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan.
10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari pathway maka
catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien.
11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.

KRITERIA INKLUSI:
CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
1. Gastritis erosif tanpa komplikasi.
2. Ulkus gaster
3. Ulkus duodenum.

KRITERIA EKSKLUSI:
CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar, buat garis merah di akhir masa pasien menggunakan
Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).
1. Varises esofagus.
2. Serosis hepatis.
3. Kelainan homeostasis
4. Keganasan saluran gastrointestinal bagian atas.
5. Sepsis berat.
6. Perforasi gaster.
 CLINICAL PATHWAY
GASTRITIS EROSIF (RAWAT INAP)
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
2/4
Tanggal Terbit: Ditetapkan,
Direktur RSUD Palembang BARI
RSUD PALEMBANG
BARI
dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS.
Nama Pasien Umur: BB:
No Rekam Medis TB:
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Gastritis Erosif Kode ICD 10: K29.1 Recana Rawat: 7 Hari

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Keterangan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1. Penilaian dan Pemantauan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Medis
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan
a. Tanda-tanda vital
(kesadaran, tensi, nadi, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
suhu, RR)
b. Pemantauan intake dan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
output
c. Pemantauan tanda-tanda
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
kegawatan
3. Pemeriksaan Penunjang
Medik
a. SGOT ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. SGPT ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Albumin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Globulin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. HbSAg ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
f. Anti HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
g. USG Abdomen ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
h. Endoskopi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
4. Tatalaksana Medis
a. IVFD ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Transfusi PRC (Hb < 8
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
gr/dL)
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus
dan obat-obatan sesuai ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
anjuran dokter
6. Medikasi (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb.)
a. Omeprazol drip 8 mg/jam
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
selama 72 jam
b. Omeprazol 2x40 mg IV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Sukralfat 4 x 100 mg ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Ceftriaxone 2x1 gr ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. Injeksi asam traneksamat
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3x500 mg iv
f. Injeksi vitamin K 3x1 ampul ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
7. Nutrisi
Diet lambung ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh, dll.)
a. Pemasangan bedplang ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Optimalkan tirah baring ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Dorong aktifitas sesuai
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
toleransi
9. Konsultasi
Spesialis Penyakit Dalam Konsultan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Gastroentero Hepatologi
 CLINICAL PATHWAY
GASTRITIS EROSIF (RAWAT INAP)
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
3/4
Tanggal Terbit: Ditetapkan,
Direktur RSUD Palembang BARI
RSUD PALEMBANG
BARI
dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS.
Nama Pasien Umur: BB:
No Rekam Medis TB:
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Gastritis Erosif Kode ICD 10: K29.1 Recana Rawat: 7 Hari

10. Edukasi
a. Menjelaskan penyakit dan
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
diagnosa banding
b. Menjelaskan rencana
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
tindakan dan komplikasinya
c. Menjelaskan resiko
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
tindakan
11. Outcome
a. Perdarahan berhenti ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Muntah dan BAB hitam
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
berhenti

Nama DPJP:

Paraf:

Nama PPJP:

Paraf:

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

Utama: Utama:

Tanggal Keluar Penyerta: Penyerta:

 CLINICAL PATHWAY
GASTRITIS EROSIF (RAWAT INAP)
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
4/4
Tanggal Terbit: Ditetapkan,
Direktur RSUD Palembang BARI
RSUD PALEMBANG
BARI
dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS.
Nama Pasien Umur: BB:
No Rekam Medis TB:
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Gastritis Erosif Kode ICD 10: K29.1 Recana Rawat: 7 Hari

Tanda-
Tangan
No. Variasi Pelayanan yang Diberikan Tanggal Alasan
dan Nama
Jelas