BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. SPM
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Lajang
Suku/Bangsa : Sumatera selatan
Pendidikan : SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan : Petani karet
Agama : Islam
Alamat :Desa karang agung kecamatan Lalan Musi
Banyuasin
ke RS : 29 Mei 2018
Cara ke RS : Bersama paman Os
Tempat Pemeriksaan : IGD

II. ANAMNESIS
A. AUTOANAMNESIS
a. Keluhan utama
Os mengeluh bahwa dirinya sering mengamuk dan memukuli orang
sekitar
b. Riwayat perjalanan penyakit
Kurang lebih 6 bulan yang lalu Os mengeluh sering mengamuk
dan ngoceh sendiri, Os mengamuk tanpa sebab dan sering memukuli
orang sekitarnya. Os sering berdiam diri dan jarang berkomunikasi
dengan anggota keluarga. Os mengaku dirinya cepat merasa tersinggung
apabila ditegur karena sesuatu hal oleh anggota keluarganya dan sering
emosi karena hal sepeleh. Lalu Os dibawa oleh keluarganya ke IGD RS
Ernaldi Bahar lalu dirawat selama kurang ebih 1 bulan. Os mengaku

1
 dirinya mengkonsumsi obat yang bernama risperidon sebanyak 2 kali
dalam sehari, dan terdapat 2 obat lainnya namun Os lupa nama obatnya.
Kurang lebih 2 minggu yang lalu Os mengaku semakin sering
mengamuk, Os terlibat pertikaian dengan temannya karena merasa
tersinggung disebut orang gila. Os bahkan memukul temannya. Os
mengaku dia sering menghancurkan barang barang di rumahnya tanpa
sebab. Os juga mengaku bahwa dia merasa akan dibunuh dan akan
diyasinkan oleh 40 orang. Os sering merasa takut karena mendengar
bisikan suara makhluk halus yang memanggil namanya setiap saat. Os
mengaku susah tidur karena sering mendengar suara tersebut. os
mengaku dapat melakukan aktivitas mandi, makan dan berpakaian
dengan sendirinya. Os lalu dibawa ke RS Ernaldi Bahar oleh keluarganya
dan dirawat.
c. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat kejang : Ada (saat usia 18 tahun karena demam)
- Riwayatt rauma : tidak ada
- Riwayat diabetes melitus: tidak ada
- Riwayat hipertensi : tidak ada
- Riwayat asma : tidak ada
- Riwayat alergi : tidak ada

d. Riwayat pengobatan
Os mengkonsumsi risperidon 2x2 mg seriap hari selama 6 bulan
terakhir, yang diberikan oleh dokter spesialis kejiwaan.

e. Riwayat premorbid
- Lahir : lahir spontan, langsung menangis
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : sosialisasi baik
- Remaja : sosialisasi baik
- Dewasa : sosialisasi kurang baik

2
- Riwayat minum alkohol (-)
- Riwayat NAPZA (-)
- Riwayat keluarga
- Os merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Os memiliki 1 kakak laki
kali, 4 adik laki laki dan 1 adik perempuan. Anggota keluarga dengan
gangguan jiwa disangkal.
- Riwayat pada keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
- Hubungan dengan anggota keluarga terjalin baik.
- Ayah kandung menderita hipertensi. Ayah merupakan pelayan di
kantin sebuah pabrik. Os mengaku ayah kandungnya tegas,
bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan keluarga, tidak
membeda-bedakan antar saudara, rajin sembayang.
- Ibu kandung tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Ibu merupakan
seorang ibu rumah tangga. Os mengaku ibunya sosok yang penyabar,
penyayang, dan tidak pilih kasih.
- Kakak kandung lelaki Os diakuinya adalah seseorang yang keras
namun akrab dengan Os. Os mengakui bahwa kakak kandungnya
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Os atau orang
tuanya.
- Os mengaku memiliki saudara kembar dan diakui Os sehat tidak
memiliki penyakit, begitupun dengan adik Os yang lainnya. Os
mengaku sering bercerita tentang masalah pribadinya dengan
kembaran Os, dan Os mengaku tidak begitu akrab degan adiknya yang
lain.

3
 D
a
l
Keterangan:
a
: Pasien
m
K
:Laki-laki
D
e
a
d
l : Perempuan
o
a
k
f. Riwayatmpendidikan
t
Tamat SD
K
e
e
r
g. Riwayatdpekerjaan
a
Petani karet
o
n
k
,
h. Riwayatt gaya hidup
s
Pasien merokok
e jika dikasih teman, saudara atau pamannya
e
r
b
i. Riwayataperkawinan
a
Os belumn menikah
g
,
i
j. Keadaans sosial ekonomi
a
Pasien tinggal
e bersama keluarganya di rumah milik pribadi. Rumahnya
n
sederhana
b dengan model rumah panggung. Pada bagian bawah rumah
b
digunakan
a sebagai tempat untuk menyimpan hasil karet (grtah karet)
e
g
s
i 3
a
a
r
n
g
sedangkan bagian atas digunakan sebagai tempat tinggal. Terdapat 1 ruang
tamu, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 2 kamar tidur. Ukuran rumah sekitar
8x5 m2. Pendapatan yang didapatkan oleh Os 250.000 sampai 300.000
dalam seminggu. Sehari-hari Os bisa mendapatkan penghasilan

4
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Frekuensi nadi : 86 x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
Frekuensi napas : 18 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS
1) Uratsyarafkepala (pancaindera) : tidakadakelainan
2) Gejalarangsang meningeal :tidak ada kelainan
3) Mata:
Gerakan : baik kesegala arah
Persepsimata : baik, diplopia tidak ada, visus normal
Pupil :bentukbulat, sentral, isokor, Ø
3mm/3mm
Reflekscahaya : +/+
Reflekskornea : +/+
Pemeriksaanoftalmoskopi : tidak dilakukan

4) Motorik
Fungsi Motorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal

Kekuatan 5/5

Tonus Eutonik Eutonik Eutonik Eutonik

Klonus - - - -

Refleksfisiologis + + + +

5
 Reflekspatologis - - - -

5) Sensibilitas : normal
6) Susunansyaraf vegetatif ` : tidak ada kelainan
7) Fungsiluhur : tidak ada kelainan
8) Kelainankhusus : tidakada

C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Perhatian : Atensi adekuat
c. Sikap : Kooperatif
d. Inisiatif : Adekuat
e. Tingkah laku motorik : Normal
f. Ekspresi fasial : Wajar
g. Cara bicara : Lancar
h. Kontak psikis : adekuat
i. Kontak fisik : adekuat
j. Kontak mata : adekuat
k. Kontak verbal : adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

a. Keadaan afektif
Afek : Sesuai
Mood : Eutimik

6
b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil
Dalam-dangkal : normal
Pengendalian : terkendali
Adekuat-Inadekuat : adekuat
Echt-unecht :Echt
Skala diferensiasi : normal
Einfuhlung : bisa dirasakan
Arus emosi : stabil

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat : baik
Daya konsentrasi : baik
Orientasi orang/waktu/tempat : baik
Luas pengetahuan umum : sulit dinilai
Discriminative judgement : baik
Discriminative insight : baik
Dugaan taraf intelegensi : sulit dinilai
Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi : tidak ada
Halusinasi : tidak ada

KEADAAN PROSES BERFIKIR

a. Arus pikiran
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Sirkumstansial : tidak ada
Tangensial : tidak ada
Terhalang (blocking) : tidak ada

7
 Terhambat (inhibition) : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada

b. Isi Pikiran
Waham : tidak ada
Pola Sentral : tidak ada
Fobia : tidak ada
Konfabulasi : tidak ada
Perasaan inferior : tidak ada
Kecurigaan : tidak ada
Rasa permusuhan : tidak ada
Perasaan berdosa : tidak ada
Hipokondria : tidak ada
Ide bunuh diri : tidak ada
Ide melukai diri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran
Obsesi : tidak ada
Aliensi : tidak ada

c. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

Hipobulia : tidak ada
Vagabondage : tidak ada
Stupor : tidak ada
Pyromania : tidak ada
Raptus/Impulsivitas : tidak ada
Mannerisme : tidak ada
Kegaduhan umum : tidak ada
Autisme : tidak ada

8
 Deviasi seksual : tidak ada
Logore : tidak ada
Ekopraksi : tidak ada
Mutisme : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

e. Kecemasan : ada

f. Dekorum
Kebersihan : cukup
Cara berpakaian : cukup
Sopan santun : cukup

g. Reality testing ability : RTA normal

D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan radiologi/foto thoraks : tidakdilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan darah rutin : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
e. Pemeriksaan urin : tidak dilakukan
f. Pemeriksaan LCS : tidak dilakukan
g. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan

III. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : gangguan mental organik
Aksis II : F61.1 Perubahan Kepribadian yang Bermasalah
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV :stress tidak jelas
Aksis V : GAF scale saat ini 90-81

9
IV. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

V. TERAPI
a. Psikofarmaka
- Risperidon 2x2 mg
- Fenitoin 2x1,5 mg

b. Psikoterapi
Suportif
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi penyakit.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur.

Kognitif
- Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang
salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga
- Memberikan pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

10
 Religius
- Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan
sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

11