Anda di halaman 1dari 3

Instruksi:

C Exit Interview
Form

Adalah kebijakan perusahaan untuk melakukan pengisian form interview terkait dengan pengunduran diri
yang dilakukan. Kami harapkan pendapat sebenarnya dari Anda mengenai perusahaan ini. Tujuan dari form
ini adalah untuk melakukan peningkatan kualitas lingkungan kerja yang diciptakan oleh perusahaan.
Silahkan isikan data yang terlampir di dalam form ini dan serahkan kepada bagian Sumber Daya Manusia

Nama : Tanggal Bergabung : / /

Departemen: Tanggal Berakhir : / /

Posisi : Atasan Langsung :


Apa yang mendorong anda untuk meninggalkan perusahaan ini?
Kebijakan perusahaan Jenis Pekerjaan yang tidak sesuai Lingkungan Kerja
Benefit Perusahaan Masalah Keluarga Budaya Perusahaan
Pengembangan Karir Lain-lain:
Apa yang Anda pikirkan tentang atasan langsung anda:
Selalu Kadang-kadang Jarang Komentar

Menunjukkan keadilan dalam


memperlakukan karyawan

Mengenali hasil kerja


karyawan

Mengembangkan
kerjasama tim

Mendorong dan
mendengarkan
pendapat tim
Memberikan masukan
dan penilaian kerja

Mendengarkan dan
menyelesaikan keluhan

Mengikuti SPO dan


peraturan
Apa yang Anda pikirkan tentang gaji dan tunjangan yang didapat:
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Komentar
Gaji Pokok

Tunjangan

Insentif

Fasilitas Kesehatan

Fasilitas Makan
Apa yang anda pikirkan tentang perusahaan:
Setuju Tidak Tidak Tahu Komentar

Perusahaan sudah memiliki arah dan


tujuan yang jelas
Perusahaan sudah
mengkomunikasikan arah dan
tujuannya
Perusahaan telah mengembangkan
kualitas karyawan

Perusahaan memfasilitasi karyawan


dalam mengutarakan aspirasi
Perusahaan sudah memperhatikan
kesejahteraan karyawan

Perusahaan telah menciptakan


lingkungan kerja yang tertib

Komentar

Informasi apa yang menurut anda penting


untuk karyawan baru ketahui?

Menurut anda apa tantangan utama yang


perusahaan ini hadapi saat ini?

Menurut anda apa yang mengganggu


kinerja anda?

Saran apa yang anda akan berikan kepada


pengganti anda?
Apa anda akan merekomendasikan
perusahaan ini kepada rekan anda?
Mengapa?
Apakah anda akan bersedia untuk
bergabung kembali dengan perusahaan
ini?

Apakah ada yang dapat mencegah anda


untuk meninggalkan perusahaan ini?

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini
adalah benar dan saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan. Dengan ini saya memberikan
wewenang kepada Rumah Sakit Pertamedika Sentul City untuk memeriksa kebenaran daripada
keterangan yang telah saya cantumkan diatas kepada perusahaan, saya bersedia untuk bekerja
sama dalam pemeriksaan ini, dan saya bertanggung jawab kepada semua orang dan
perusahaan yang memberikan keterangan tersebut.
Nama jelas dan tanda tangan Karyawan Tanggal