KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI
Jl. Haji MistarCokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp.(0511) 4773267-4780516-4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id

Banjarbaru, 14 Juni 2019

Nomor : Pn.087/PP.KPM/HIMAGZ/VI/2019
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Peminjaman Sarana Prasarana

KepadaYth.
Pengurus Sub Unit Peralatan Kampus Jurusan Gizi
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Banjarmasin
Di Banjarbaru

DenganHormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Sidang AD/ART Himpunan Mahasiswa Jurusan Gizi
periode 2019/2020, kami selaku pengurus HMJ Gizi dan panitia pelaksana dengan ini bermaksud
meminjam sarana prasarana (terlampir) yang digunakan untuk penyelenggaraan acara tersebut, yang Insya
Allah akan dilaksanakan pada :
hari, tanggal : Sabtu, 15 Juni 2019
waktu : 08.00 s.d 14.00 WITA
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas kesediaan dan perhatian Bapak/Ibu,
kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Panitia Pelaksana

Ketua Pelaksana Sekretaris

Raudhatul Istiqamah Feby Rahmawati

P07131217115 P07131217094

Mengetahui,
Ketua HMJ Gizi

St. Khalda Arifah

P07131217128
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GIZI
Jl. Haji MistarCokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp.(0511) 4773267-4780516-4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id

LAMPIRAN
BUKTI PEMINJAMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
nama : St. Khalda Arifah
NIM : P07131217128,
jabatan : Ketua HIMA,
prodi : D-IV,
menyatakan bahwa peralatan kampus Jurusan Gizi dipinjam untuk keperluan diadakannya kegiatan Sidang
AD/ART Himpunan Mahasiswa Jurusan Gizi periode 2019/2020, oleh :
nama : Abdul Gani
NIM : P07131117085,
jabatan : Koordinator Seksi Perlengkapan,
prodi : D-III,
berupa :

No. Nama Barang Jumlah Tanggal Peminjaman Tanggal Pengembalian

1 Mic 3 buah
14 Juni 2019 17 Juni 2019

2 LCD 1 buah
14 Juni 2019 17 Juni 2019

3 Layar 1 buah 14 Juni 2019 17 Juni 2019

4 Speaker 3 buah 14 Juni 2019 17 Juni 2019

Selanjutnya kami akan bertanggung jawab penuh terhadap barang – barang tersebut dan segera

dikembalikan setelah pelaksanaan selesai.

Demikian bukti peminjaman ini dibuat.
Banjarbaru, 14 Juni 2019
Pemberi Pinjaman Peminjam

(.........................................) Mengetahui, Abdul Gani

Ketua HMJ Gizi P07131117085

St. Khalda Arifah

P07131217128