BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sehat merupakan keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan social yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara social dan ekonomis.Pada
masa globalisasi saat ini, banyak tuntutan yang menjadi stressor dalam
kehidupan. Stressor yang dihadapi seseorang harus diikuti dengan
kemampuan koping yang konstruktif, dikarenakan seseorang yang
mengalami kegagalan dalam memberikan koping yang tidak sesuai dengan
tekanan yang dialami, mengakibatkan individu mengalami berbagai macam
gangguan mental, stressor yang sering dijumpai saat ini yaitu kondisi
lingkungan social yang semakin keras dan diperberat dengan tingkat
kemiskinan yang menekan dapat menjadi penyebab meningkatnya jumlah
masyarakat yang mengalami gangguan kejiwaan (Yusuf, 2015).
Diperkirakan penduduk Indonesia yang menderita gangguan jiwa
sebesar 2-3% jiwa.Zaman dahulu penanganan pasien gangguan jiwa adalah
dengan dipasung, dirantai, atau diikat, lalu ditempatkan tersendiri dirumah
atau hutan jika gangguan jiwanya berat.Bila tidak berbahaya, dibiarkan
berkeliaran didesa, sambil mencari makanan dan menjadi tontonan
masyarakat (Kusumawati, 2011).
Tuntutan hidup yang semakin tinggi dan kemampuan koping yang
tidak konstruktif mengakibatkan angka kejadian gagguan jiwa tinggi.Saat ini
diperkirakan ada 450 juta penderita gangguan jiwa di seluruh dunia. Di
Indonesia, berdasarkan Survei Kesehatan Mental Rumah Tangga (SKMRT)
di dapatkan prevalensi gangguan jiwa 264 per 1.000 anggota rumah tangga
(Musafir, 2010). Data yang dimuat oleh Wawasan tanggal 13 Oktober 2010
angka keadian penderita gangguan jiwa di Jawa Tengah berkisar antara 3.300
orang sampai 9.300 orang. Angka kejadian ini merupakan penderita yang
sudah terdiagnosa (Waluyo, 2010).
Angka tersebut pada tahun 2000 menjadi 12,3% dan diproyeksikan
menjadi 15% pada tahun 2020. Ketidakmampuan yang terjadi disebabkan

1
oleh depresi, cemas, gangguan penyalah gunaan zat atau napza, skizofrenia,
eplepsi, penyakit alzeimer, retardasimental, serta gangguan jiwa pada anak
dan remaja (Kusumawati, 2011).
Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktik keperawatn yang
menggunakan ilmu diri sendiri secara terapeutik dalam meningkatkan,
mempertahankan, serta memulihkan kesehatan mental klien dan kesehatan
mental masyarakat dimana klien berada.Fokusnya adalah pnggunaan diri
sendiri secara terapeutik, artinya perawat jiwa membutuhkan alat atau media
untuk melkukan perawatan.Alat yang digunakan selain keterampilan teknik
dan alat-alat klinik, yang terpenting adalah menggunakan dirinya
sendiri.Sebagai contoh gerak tubuh, mimic wajah, bahasa, tatapan mata,
pendengaran, sentuhan, nada suara, dan sebagainya (Kusumawati, 2011).
Menurut Clinton dan Nelson (Kusumawati, 2011) perawat jiwa
berusaha menemukan dan memenuhi kebutuhan dasar klien yang terganggu
seperti kebutuhan fisik, kebutuhan rasa aman, kebutuhan mencintai dan
disayangi, kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi. Klien gangguan
jiwa umumnya mengalami gangguan selain fisiologis sebagai keluhan utama,
tetapi selanjutnya selutuh kebutuhan menjadi terganggu sebagai dampak
terganggunya kebutuhan fisiologis.
Menurut Antai Otong (Psychiatric Nursing Biological and bhavioral
Concept, 1995) Perawat kesehatan jiwa secara kontinu memilki peran penting
dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang berisiko, mengkaji respon pasien
terhadap stress sepanjang rentang kehidupannya, dan dalam mengembangkan
komunikasi yang terapeutik. Perawat kesehatan mental bertanggung jawab
secara kontinu dalam seluruh rentang kehidupan klien dari mulai fase anak
sampai lansia yang dikenal dengan historis life span.peran lain yang sangat
penting berdasarkan definisi diatas adalah mengindentifikasi pasien yang
berisiko (Kusumawati, 2011).
Dari penajabaran diatas dapat disimpulkan, kesejahteraan hidup dapat
terpenuhi dengan keadaan sehat dari badan, jiwa, dan social yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara social dan ekonomis.
Peran perawat disini dalam meningkatkan kesehatan jiwa, dalam kaitannya

2
 dengan menarik diri adalah meningkatkan percaya diri klien dan mengajarkan
untuk berinteraksi dengan orang lain, misalnya berkenalan, dan bercakap-
cakap dengan orang lain, memberikan penjelasan tentang kerugian
menyendiri dan keuntungan dari berinteraksi dengan orang lain sehingga
diharapkan mampu terjadi peningkatan interaksi social klien.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian?
2. Apa yang di maksud dengan diagnosa?
3. Apa yang dimaksud dengan intervensi?
4. Apa yang dimaksud dengan implementasi?
5. Apa yang di maksud dengan evaluasi?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengkajian
2. Untuk mengetahui diagnosa
3. Untuk mengetahui intervensi
4. Untuk mengetahui implementasi
5. Untuk mengetahui evaluasi
D. Manfaat
1. Bagi Institusi Pendidikan
Makalah ini bagi Institusi pendidikan kesehatan adalah untuk
mengetahui tingkat kemampuan mahasiswa sebagai peserta didik dalam
menelaah suatu fenomena kesehatan yang spesifik tentang Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Jiwa
2. Bagi Tenaga Kesehatan (Perawat)
Makalah ini bagi tenaga kesehatan khususnya untuk perawat
adalah untuk mengetahui pentingnya bagaimana pelayanan yang tepat
terhadapAsuhan Keperawatan Pada Pasien Jiwa
3. Bagi Mahasiswa
Manfaat makalah ini bagi mahasiswa baik menyusun maupun
pembaca adalah untuk menambah wawasan terhadap seluk beluk
tentang Asuhan Keperawatan Pada Pasien Jiwa

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Proses keperawatan adalah wahana atau sarana kerja sama dengan
klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari peran
klien. Namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien dapat dicapai
(Keliat, 2011).
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan
keperawatan menjadi optimal. Kebutuhan dan masalah klien dapat
diidentifikasi, diprioritaskan untuk dipenuhi serta diselesaikan.Dengan
menggunakan proses keperawatan , perawat dapat terhindar dari tindakan
keperawatan yang bersifat rutin , intuisi, dan tidak unik bagi individu klien.

B. Manfaat
Manfaat dari proses keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Manfaat bagi perawat
a) Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan
keperawatan
b) Tersedianya pola pikir atau kerja yang logis, ilmiah, sistematis, dan
terorganisir
c) Perdokumentasian dalam proses keperawatan perawat bertanggung
jawab dan bertanggung gugat
d) Peningkatan keputusan kerja
e) sarana atau wahana desiminasi iptek keperawatan
f) pengembangan karier,melalui pola pikir penelitian
2. Manfaat bagi klien
a) asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggung jawabkan secara
ilmiah
b) dapat terhindar malpraktik

4
 c) proses keperawatan mempunyai ciri dinamis,siklik,saling
bergantung,luwes,dan terbuka.setiap tahap dapat di perbarui jika
keadaan klien berubah.tahap demi tahap merupakan siklus dan
saling bergantung.diagnosis keperawatan tidak mungkin dapat
dirumuskan jika data pengkajian belum ada (Keliat, 2011).

C. Komponen Proses Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian pada pasien jiwa
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan
meliputi data biologis,pasikologis,sosial dan spritual. Data pada
pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor
predisposisi,faktor prefitasi,penilaian terhadap stresorr, sumber koping,
dan kemampuan koping yang memiliki klien (Stuart Dan Larai, 2008)
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan, umumnya
dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar
memudahkan dalam pengkajian. Adapun isi pengkajian meliputi :
identitas klien, keluhan utama, atau alasan masuk, faktor predisposisi,
aspek fisik atau biologis, aspek psikologis,status mental, kebutuhan
persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial, dan
lingkungan, pengetahuan dan aspek medik.
Data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam
yaitu data objektif dan data subjektif. Selanjutnya perawat dapat
menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien sebagai berikut :
a) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1) Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan,klien hanya
memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow
secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah
mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah
2) Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa prevensi dan
promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah

5
 b) Ada masalah dengan kemungkinan
1) Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah
2) Aktual terjadi masalah disertai data pendukung
Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan
dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2011).
Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan
jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada
pohin masalah yaitu: penyebab, masalah utama, dan effect. Masalah
utama adalah masala prioritas masalah klien dari beberapa masalah
klien yang merupakan penyebab masalah utama. Akibat adalah
salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek atau
akibat dari masalah utama.
2. Diagnosa pada pasien jiwa
Pengertian diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh
beberapa ahli adalah sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang
diambil dari pengkajian (gabie, dikutip oleh carpenito, 2011)
b. Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau
potensial yang mampu diatasi oleh perawat berdasarkan pendidikan
dan pengalaman(gordon, dikutip oleh carpenito, 2011)
c. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual
atau potensial dari individu, keluarga, atau masyarakat
terhadapmasalah kesehatan atau proses kehidupan (carpineto, 2011)
d. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap
pola respon klien baik actual maupun potensial (Struat dan Laraia,
2011)
Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem,
Etiologi). Keduanya ada hubungan sebab akibbat dan rumusan PES
(problem, etiologi, symptom atau gejala sebagai data penunjang).

6
 Adapun tipe-tipe diagnose yaitu: diagnose actual, diagnose resiko
tinggi, diagnose mungkin dan masalah kolaboratif
3. Intervensi pada pasien jiwa
Perencanaan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan.Tujuan umum berfokus pada
penyelesaian permasalahan (p) dari diagnosis tertentu.Tujuan umum
dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari
diagnosis tertentu tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan yang
perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat bervariasi
sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. Umumnya kemampuan
klien pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek (Stuart dan
Laraia, 2008), yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk
menyelesaikan etiologi dari diagnosis keperawatan, kemampuan
psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat teratasi, dan
kemampuan efektif yang perlu dimiliki agar klien percaya pada
kemampuan menyelesaikan masalah.
4. Implementasi pada pasien jiwa
Implementasi Tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Pada situasi nyata implementasi sering jauh
berbeda dengan rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa
melakukan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan. Yang biasa
dilakukan perawat adalah menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu
yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat
membahayakan klien dan perawat. Jika tidakan berakibat fatal, dan juga
tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan,
perawat perlu memfalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan klien saat ini (here and now). Perawat juga
menilai diri sendiri maka mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, dan tekhnikal yang diperlukan untuk melaksanakan
tindakan. Perawat juga menilai kembali apakah tindakan aman bagi

7
 klien setelah tidak ada hambatan maka tindakan pada saat melakukan
tindakan keperawatan, perawat membuat kontak (inform concent)
dengan klien yang isinya menjelaskan apa yang akan di laksanakan dan
peran serta yang diharapkan klien. Dokumentasikan semua tindakan
yang telah dilaksanakan serta respon klien.
5. Evaluasi pada pasien jiwa
Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek baru
tindakan klien. Evalusi dilakukan terus menerus pada respon
klien.Terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi
dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan
setelah selesai melakukan tindakan..evaluasi akhir atau somatif yang
dilakukan dengan membandingkan antara respon klien dan tujuan
khusus serta umum yang telah ditentukan.
a) SOAP
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan tindakan SOAP
diantaranya sebagai berikut:
1) S: respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telahdilaksanakan. Dapat diukur dengan menggunakan
“bagaimana perasaan bapak setelah melakukan nafas dalam?”
2) O: respon objektif klien ter terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan observasi klien prilaku
pada saat tindakan dilakukan atau menyakan kembali apa yang
diajarkan atau memberi umpan balik sesuai denga observasi
3) A: analisis ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah tetap atau muncul masalah baru atau ada data
kontaradiksi dengan masalah yang ada. Dapat pula
membandingakan dengan hasil tujuan.
4) P: perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada
respon klien terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut
perawat.

8
b) API (Analisa proses Interaksi)
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan tindakan API
(Analisa Proses Interaksi) diantaranya sebagai berikut:
1) Pengertian
Analisa proses interaksi (API) (the interactional process
analysis) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa)
untuk memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
2) Tujuan
a. Meningkatkan kemampuan mendengar
b. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
c. Memberi dasar belajar artinya berupa alat untuk mengkaji
kemampuan perawat (mahasiswa) dalam berinteraksi dengan
klien, dan data bagi CI/supervisor/pembimbing untuk
memberi arahan.
d. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien,
serta mempermudah perkembangan dan perubahan
pendekatan perawat.
e. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan.
3) Cara pencatatan
Pencatatan dan pelaporan dalam keperawatan jiwa adalah
alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan.
Aspek yang penting dicacat dan dilaporkan dalam
keperawatan jiwa adalah pola prilaku dan hubungan interpersonal
perawat-klien.
Ada 3 macam catatan :
a. Catatan perkembangan (proses keperawatan)
b. Catatan hubungan perawat-klien
c. Catatan resume
Catatan hubungan perawat-klien adalah interaksi yang terjadi
selama perawat berhubung individual klien, kelompok klien,
pada terapi modalitas keperawatan, Semua pasien dapat
dilakukan API.

9
 Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat
berupa:
a. Video tape, tape recording
b. Catatan secara garis besar
c. Catatan interaksi
4) Komponen
a. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
b. Analisa dan identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan
komunikasi yang dapat dilakukan perawat
c. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan
komunikasi klien
d. Analisa makna dan rasional dari komunikasi
e. Kesan atau evaluasi terhadap efektivitas dari komunikasi
berdasarkan data 1 sampai dengan 4
f. Rencana lanjutan tindakan keperawatan
5) Contoh API
Inisial klien :
Nama mahasiswa :
Status interaksi perawat-klien :
Tanggal :
Lingkungan :
Jam :
Deskripsi klien :
Ruang :
Tujuan (berorientasi pada klien) :

Komunikasi Komunikasi Analisa Analisa Rasional

verbal non verbal berpusat berpusat
pada perawat pada klien
P: P: P: K:

10
 K:
K: P: P: K:
K:
P: P: P: K:
K:
Dst :
Keterangan :
a. Inisial klien : tulis inisial bukan nama lengkap
b. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase berhubungan
c. Lingkungan :
1) Tempat interaksi
2) Situasi tempat interaksi
3) Posisi mahasiswa dan klien
d. Deskripsi klien : penampilan umum klien
e. Tujuan :
1) Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
2) Tujuan ini berpusat pada klien
3) Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
f. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
g. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara
atau mendengar
h. Analisa berpusat pada perawat : pusatkan analisa proses yang
berhubungan dengan komponen sebagai berikut :
1) Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan
menunjukkan peningkatan kemampuan untuk menjelaskan
riwayat atau latar belakang dan analisa, dan mengapa perasaan
itu muncul.
2) Tingkah laku no verbal
Cari atau kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal
diri sendiri
3) Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung

11
 Cari atau kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi
yang digunakan
4) Tujuan interaksi
a) Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
b) Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah
terjadi?
c) Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
d) Bagaimana proses?
i. Analisa berpusat pada klien :
Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut :
1) Tingkah laku non verbal
Cari atau kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non
verbal klien
2) Isi pembicaraan terselubung (latent)
Cari atau kenali, bedakan dan diskusikan.
3) Perasaan klien
Temukan atau cari arti tingkah laku klien, identifikasi dan
diskusikan keadaan perasaan klien, bagaimana perasaan
klien dipengaruhi oleh perawat.
4) Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari
interaksi yang baru terjadi, interaksi sebelumnya, riwayat
klien dari teori.
j. Alasan teori (Rasional)
Sintesa dan teparan teori pada proses interpersonal : berikan alasan
teoritis intevensi perawat atau intervensi lain dan tunjukkan
peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien
dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap teori-teori lain
yang dikenal.
c) TAK (Terapi Aktivitas Kelompok)
1) Pengertian

12
 Terapi kelompok merupakan suatu psikoterapi yang
dilakukan sekelompok klien bersama-sama dengan jalan
berdiskusi satu sama lain yang dipimpin atau diarahkan oleh
seorang therapist (Yosep, 2009). Sedangkan pengertian TAK
orientasi realitas menurut purwaningsih dan karlina (2009) adalah
pendekatan untuk mengorientasikan klien terhadap situasi nyata
(realitas). Pengertian yang lain menurut keliat dan akemat (2005),
TAK orientasi realitas adalah upaya untuk mengorientasikan
keadaan nyata pada klien, yaitu diri sendiri, orang lain,
lingkungan atau tempat dan waktu.
2) Tujuan
Tujuan umum TAK orientasi realitas adalah klien mampu
mengenali orang, tempat, dan waktu dan tujuan khususnya
(Keliat, 2011) adalah :
a. Klien mampu mengenal tempat ia berada dan pernah
berada
b. Klien mampu mengenal waktu dengan tepat
c. Klien dapat mengenal diri sendiri dan orang-orang
disekitarnya dengan tepat.
3) Aktivitas dan indikasi TAK orientasi realitas
Aktivitas TAK orientasi realitas, dimana aktivitas yang
dilakukan tiga sesi berupa aktivitas pengenalan orang, tempat dan
waktu. Klien yang mempunyai indikasi TAK orientasi realitas
adalah klien halusinasi, dimensia, kebingungan, tidak kenal
dirinya, salah mengenal orang lain, tempat dan waktu (Keliat,
2011).
TAK orientasi realitas terdiri dari 3 sesi, yaitu sesi 1 :
pengenalan orang, sesi 2 : pengenalan tempat dan sesi, sesi 3 :
pengenalan waktu (Keliat, 2011) selengkapnya pelaksanaan TAK
orientasi realitas adalah sebagai berikut :
a. Sesi 1 : pengenalan orang
1) Tujuan

13
 a) Klien mampu mengenal nama-nama perawat
b) Klien mampu mengenal nama-nama klien lain
2) Setting
a) Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
b) Ruangan nyaman dan tenang
3) Alat
a) Spidol
b) Bola tenis
c) Tape recorder
d) Kaset dangdut
e) Papan nama sejumlah klien dan perawat yang ikut
TAK
4) Metode
a) Dinamika kelompok
b) Diskusi dan tanya jawab
5) Langkah kegiatan
a) Persiapan
1. Memilih klien sesuai dengan indikasi
2. Membuat kontrak dengan klien
3. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
b) Orientasi
1. Salam terapeutik
Salam dari terapis kepada klien
2. Evaluasi atau validasi
Menanyakan perasaan klien saat ini
3. Kontrak
A. Terpapis menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu
mengenal orang
B. Terapis menjelaskan aturan main berikut:
1) Jika ada klien yang ingin meninggalkan
kelompok, harus minta ijin kepada
terapis

14
 2) Lama kegiatan 45 menit
3) Setiap klien mengikuti kegiatan dari
awal sampai selesai
c) Tahap kerja
1. Terapis membagikan papan nama untuk masing-
masing klien
2. Terapis meminta masing-masing klien
menyebutkan nama lengkap, nama panggilan
dan asal
3. Terapis meminta masing-masing klien
memperkenalkan diri secara berurutan, searah
jarum jam dimulai dari terapis, meliputi
menyebutkan : nama lengkap, nama panggilan,
asal dan hobi
4. Terapis menjelaskan langkah berikutnya : tape
recorder akan dinyalakan, saat musik terdengar
bola tenis dipindahkan dari satu klien ke klien
lain. Saat musik dihentikan, klien yang sedang
memegang bola tenis menyebutkan nama
lengkap, nama panggilan, asal dan hobi dari
klien yang lain (minimal nama panggilan)
5. Terapis memutar tape recorder dan
menghentikan. Saat musik berhenti klien yang
sedang memegang bol tenis menyebutkan nama
lengkap, nama panggilan, asal dan hobi klien
yang lain.
6. Ulangi langkah 6 sampai semua klien mendapat
giliran
7. Terapis memberikan pujian untuk setiap
keberhasilan klien dengan mengajak klien
bertepuk tangan.
d) Tahap terminasi

15
 1. Evaluasi
A. Terapis menanyakan perasaan klien setelah
mengikuti TAK
B. Terapis memberikan pujian atas
keberhasilan kelompok
2. Tindak lanjut
Terapis menganjurkan klien menyapa orang lain
sesuai dengan nama panggilan.
3. Kontrak yang akan datang
A. Terapis membuat kontrak untuk TAK yang
akan datang, yaitu mengenal tempat
B. Menyepakati waktu dan tempat
5) Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung,
khusunya pada tahap kerja. Aspek yang dievaluasi
adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK.
Untuk TAK orientasi realitas orang, kemampuan klien
yang diharapkan adalah dapat menyebutkan nama,
panggilan, asal dan hobi klien lain.
b. Sesi 2 : pengenalan tempat
1) Tujuan
a) Klien mampu mengenal nama rumah sakit
b) Klien mampu mengenal nama ruangan tempat di
rawat
c) Klien mampu mengenal kamar tidur
d) Klien mampu mengenal tempat tidur
e) Klien mengenal ruang perawat, ruang istirahat,
ruang makan, kamar mandi, dan WC.
2) Setting
a) Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
b) Ruangan tempat perawatan klien
3) Alat

16
 a) Tape recorder
b) Kaset lagu dangdung
c) Bola tenis
4) Metode
a) Diskusi kelompok
b) Orientasi lapangan
5) Langkah kegiatan
a) Persiapan
1. Mengingatkan kontrak pada klien peserta sesi 1
TAK orientasi realitas
2. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
b) Orientasi
1. Salam terapeutik, salam dari terapis kepada klien
2. Evaluasi dan validasi
A. Terapis menanyakan perasaan klien saat
ini
B. Menanyakan apakah klien masih engingat
nama-nama klien lain
3. Kontrak
A. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan,
yaitu mengenal tempat yang biasa dilihat
B. Menjelaskan aturan main yaitu :
1) Jika ada klien yang ingin
meninggalkan kelompok, harus
minta ijin pada terapis
2) Lama kegiatan 45 menit
3) Setiap klien mengikuti kegiatan dari
awal sampai selesai
c) Tahap kerja
1) Terapis menanyakan kepada klien nama rumah
sakit, nama ruangan, klien diberi kesempatan

17
 menjawab. Beri pujian pada klien yang mampu
menjawab dengan tepat
2) Terapis menjelaskan dengan menyalakan tape
recorder lagu dangdut, sedangkan bola tenis
diedarkan dari satu peserta ke peserta yang lain
searah jarum jam. Pada saat lagu berhenti, klien
yang sedang memegang bola tenis akan diminta
menyebutkan nama rumah sakit dan nama
ruangan tempat klien di rawat.
3) Terapis menyalakan tape recorder,
menghentikan lagu, dan meminta klien yang
memegang bola tenis untuk menyebutkan nama
ruangan dan nama rumah sakit, kegiatan ini
diulang sampai semua peserta mendapat giliran.
4) Terapis memberikan pujian saat klien telah
menyebutkan dengan benar.
5) Terapis mengajak klien berkeliling serta
menjelaskan nama dan fungsi ruangan yang ada,
kantor perawat, kamar mandi, WC, ruang
istirahat, ruang TAK, dan ruangan lainnya.
d) Tahap terminasi
1) Evaluasi
A. Terapis menanyakan perasaan klien setelah
mengikuti TAK
B. Terapis memberikan pujian atas
keberhasilan kelompok.
2) Tindak lanjut
Terapis menganjurkan klien untuk
menghapai nama-nama tempat.
3) Kontrak yang akan datang
A. Menyepakati kegiatan yang akan datang,
yaitu mengenal waktu

18
 B. Menyepakati waktu dan tempat
6) Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsug,
khususnya pada tahap kerja. Aspek yang di evaluasi
adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK.
Untuk TAK orientasi realitas tempat, kemampuan klien
yang diharapkan adalah mengenal tempat dirumah
sakit.
c. Sesi 3 : pengenalan waktu
1) Tujuan
a) Klien dapat mengenal waktu dan tempat
b) Klien dapat mengenal tanggal dengan tepat
c) Klien dapat mengenal hari dengan tepat
d) Klien dapat mengenal tahun dengan tepat
2) Setting
a) Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
b) Klien berada di ruangan yang ada kalender dan jam
dinding
3) Alat
a) Kalender
b) Jam dinding
c) Tape recorder
d) Kaset lagu dangdut
e) Bola tenis
4) Metode
a) Diskusi
b) Tanya jawab
5) Langkah kegiatan
a) Persiapan
1. Mengingatkan kontrak dengan klien peserta
sesi 2 TAK orientasi realitas
2. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

19
b) Orientasi
1. Salam terapeutik, salam dari terapis kepada
klien, terapis dan klien memakai nama
2. Evaluasi atau validasi
A. Terapis menanyakan perasaan klien saat
ini
B. Menanyakan apakah klien masih
mengingat nama-nama ruangan yang
sudah di pelajari
3. Kontrak
A. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan,
yaitu mengenal waktu
B. Menjelaskan aturan main yaitu :
1) Jika ada klien yang ingin
meninggalkan kelompok, harus minta
minta ijin pada terapis
2) Lama kegiatan 45 menit
3) Setiap klien mengikuti kegiatan dari
awal samapai selesai
c) Tahap kerja
1) Terapis menjelaskan kegiatan yang akan di
kerjakan
2) Terapis menjelaskan akan menghidupkan tape
recorder, sedangkan bola tenis diedarkan dari
satu klien ke klien lain. Pada saat musik
berhenti klien memegang bola menjawab
pertanyaan dari terapis
3) Terapis menghidupkan musik dan mematikan
musik. Klien mengedarkan bola tenis secara
bergantian searah jarum jam. Saat musik
berhenti klien yang memegang bola siap
menjawab pertanyaan terapis tentang tanggal,

20
 bulan,tahun, hari dana jam saat itu. Kegiatan
ini diulang sampai semua klien mendapat
giliran.
4) Terapis memberikan pujian kepada klien
setelah memberi jawaban cepat.
d) Tahap terminasi
1) Evaluasi
a) Terapis menanyakan perasaan klien
setelah mengikuti TAK
b) Terapis memberikan pujian atas
keberhasilan kelompok
2) Tindak lanjut
Terapis meminta klien memberi
tanda atau mengganti kalender setiap hari
3) Kontrak yang akan datang
a) Menyepakati TAK yang akan datang
sesuai dengan indikasi klien
b) Menyepakati waktu dan tempat
6) Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung,
khususnya pada tahap kerja. Aspek yang dievaluasi
adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK.
Untuk TAK orientasi realitas waktu kemampuan klien
yang diharapkan adalah mengenal waktu, hari, tanggal,
bulan dan tahun.
6. Dokumentasi
Dokumentasi, implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan
hendaknya tidak dianggap hal yang sepele oleh perawat maupun peserta
didik keperawatan, dan hal ini menganjurkan formulir yang samaseperti
dokumentasi proses keperawatan di unit rawat jalan atau gawat darurat
atau rehabilitasi atau elektromedik.

21
D. Teknis Pengisian Formulir Pengkajian
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan
tanggal dirawat
1. Identitas
a) Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, nama panggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topic
yang akan dibicarakan.
b) Usia dan nomer RM (lihat RM)
c) Alamat
d) Pekerjaan
e) Mahasiswa menulis sumber data atau informend
2. Alasan masuk
Tanyakan kepada klien atau keluarga :
a) Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke rumah sakit
saat ini?
b) Bagaimana gambaran gejala tersebut?
3. Faktor predisposisi
a) Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
b) Tanyakan penyebab munculnya riwayat tersebut
c) Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
d) Bagaimana hasilnya?
4. Factor Predisposisi
a) Riwayat penyakit masa lalu
1) Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah
mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila iya beri tanda tiga
pada kotak iya. Dan bila tidak beri tanda 3 pada tanda tidak.
2) Apabila pada poin 1 iya maka tanyakan mengenai hasil
pengobatan selanjutnya. Apabila iya dapat beradaptasi di
masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri
tanda tiga pada kotak berhasil. Apanila dia dapat beradaptasi tapi
masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang

22
 berhasil. Apanila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak
berhasil.
3) Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik atau
penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkebangan.
b) Riwayat Psikososial
1) Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau
mengalami atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan
tindakan criminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien
atau keluarga. Apakah klien sebagai pelaku atau korban atau
saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian
pada kotak ke 2. Jika klien mengalami pelaku dan jelas tentang
kejadian yang dialami klien.
2) Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan
baik bio, psiko, sosio, cultural, sprititual seperti ( kegagalan,
kehilangan, atau perpisahan, atau kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami masa lalu.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
1) Tanyakan pada klien atau keluarga apakah ada anggota keluarga
lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Jika ada beri tanda 3
pada kotak iya, dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota
keluarga sedekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat
pengobatan dan perawatan yang pernah di berikan pada keluarga
anggota tersebut. Masalah keperawatan di tulis sesuai data.

5. Status Mental
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari
satu .

23
a) Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat] keluarga
1) Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapi. Misalnva: rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju
tidak diganti-ganti.

2) Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam

dipakai di iuar baju .

3) Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan

pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)

4) Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang

tidak tercantum

5) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

b) Kesadaran
1) Kwantitatif/penurunan kesadaran

a. Compos mentis : sadarkan diri Apati

b. Apatis : individu mulai mengantuk acuh tak acuh masuk,

diperlukan rangsan :jelas sudah mengantuk, di untuk
menarik perhatian

c. Samnolensia : jelas sudah mengantuk, di perlukan

rangsangan yang kuat untuk menarik perhatin.

d. Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

e. Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang

yang keras

2) Kwalitatif

24
 a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai:
dengan kenyaman)

b. Berubah : tidak mampu mengadakan hubungan dan

pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf
tidak sesuai dengan kenyataan.

c. Gangguantidur : dapat berupa

insomnia,somnamumbolisme, nikhatemale, narkoleksi.

d. Meninggi : Keadaan dengan respon yang memnggt'

tefhadap rangsang .epatl . suara terasa lebih keras, warna
terlihat sebuh tenang.

e. hipnosa : Kesadaran yang sengaja di ubah menurun atau

menyempit

f. Digosiasi : tingkah laku / kejadian yang memisahkan

dirinya secara psikologic dengan kesadadaran contoh :
trans, fugue dll

3) Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.

Jelaskan data objektif dan subjektlf terkalt hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data
4) Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat atau
keluarga.Aktivitas Motorik Data ini didapatkan melalui hasil
observasi perawat keluarga.
a. Kelambatan

 Hipokinesa, hipoaktihtas : gerakan atau aktivitas yang

berkurang

 Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan

sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat

25
  Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan
tertentu juga bila hendak diubah orang lain

 Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang

dibuat orang lain

b. Peningkatan

 Hiperkinesa, hiperaktivitas: gerakan atau aktivitas

yang berlebihan

 Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak

bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi
rangsang luar

 tik: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali

mengenai sekeiompok oto yang relatif kecil

 Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang

tidak dapat dikontrol

 Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien

menjulurkan tangan .

 kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang,

sepert: berulang kali mencuci tangan, mengeringkan
tangan

 mannersme: pergerakan yang steroitipe dan testi seperti

bersandiwara

 ekholapraksia: meniru gerakan orang lain pada saat

dilhaitnya.

 Verbegerasi: berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang

tidak tercantum.

26
 Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dalam kondisi
lain yang tiidak tercantum masalah keperawatan ditulis sesuai
dengan data.

5) Efekemosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan
keluarga
 Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimu|us yang
ada

 Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan

dengan stimulus yang ada

 Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada

saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang

kuat

 Labil : emosi yang cepat berubah-ubah

 Anhedonia : ketidak mampuan merasakan ksenangan

 Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan

 Evoria: rasa gembira yang bertebihan

 Ambivalensi : efek emosi yang berlawanan timbul

bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal

 Apati: berkurangnya afek emosi temadap sesuatu atau

semua hal di serta rasa yang terpencil dan tidak peduli

 Marah: sudah jelas

 Depresif atau sedih: seperti perasa n susah. tak berguna.

Gagal . putus asa dsb

27
  Cemas: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya,
sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum, masalah

keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6) Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ?kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak

pada saat klien berhalusinasi

 Masalah keperawatan sesuai dengan data

c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang

dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti
biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan
tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum Masalah

keperawatan ditulis sesuai dengan data
7) Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Arus pikir

1. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami

dengan baik

2. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit

dipahami

3. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi

sampai pada tujuan pembicaraan

28
 4. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi
tidak sampai pada tujuan

5. Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan

antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien
tidak menyadarinya

6. Flight of Ideas: pembicaraan yang melompat dari satu

lapik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak
logis dan tidak sampai pada tujuan

7. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa

gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

8. Perseverasi : berula ng-ulang menceritakan sesuatu

ide, tema secara bedebihan

9. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol

10. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak

dipahami oleh umum

11. Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya

dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang
dibicarakan

12. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang

mempunyai persamaan bunyi

13. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar

14. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan

orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat

wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data
b. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara

29
1. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien
berusaha menghilangkannya

2. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis

terhadap obyek / situasi tertentu

3. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa

4. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau

kejadian yang diinginkan

5. Bunuh diri : ide bunuh diri

6. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-

benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan
dengan dirinya.

7. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang

kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil /
diluar kemampuannya

8. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide

9. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain,

berbeda, asing

10. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri

sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal
yang pernah atau tidak pernah dilakukan k

11. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram

mengenai banyak hal dalam hidupnya

12. Waham

a) Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara

bedebihan dan diucapkan secara berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan

30
 b) Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai
keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

c) Kebaran : Klien mempunyai keyakinan yang

beiiebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan

d) Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada

menang atau keiompok yang berusana merugikan
atau mencederai dirmya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

e) Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah

tidak ada di dunia atau meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan

f) Kejaran : Yakin bahwa ada orang/ kelompok

yang mengganggu, mama atau kejelekan sedang
dibicarakan orang banyak

g) Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat desa

atau kegiatan yang besat yam tidak bisa diampuni

13. Waham bizar

a) Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang

namayang disiapkan di dalam pikiran yang
disampaikansecara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan

b) Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain

mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia
tidak menyatakan kepada orang tersebut yang

31
 dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan

c) Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol

oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat

wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Bentuk pikir

1. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / reahia yang

ada

2. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan

kenyataan

3. Autistik : cara berpikir berdasarkan

lamunan,fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

4. Dereistik :cara berpikir dimana proses mentalnya tidak

ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau
pengalaman.

8) Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panunjang : tidak dapat
mengingat kejiadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat
mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja terjadi.
d. Amnesia : sebutkan macamnya amnesia retrograde atau
anterograde
e. Paramnesia: ingatan yang keliru karena distorsi
pemanggilan keambali contoh:

32
 1) De javu : seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi
sebenarnya belum.
2) Jamais vu: seperti belum pernah melihat sesuatu
tetapi sebenarnya sudah.
3) Konfabulasi : secara tidak sadar mengisi lubang-
lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
4) Fasse reconnaissance: penahanan dalam ingatan dan
pemanggilan kembali yang berlebihan.
f. Hipermnesia : penahanan dalam ingatan dan
pemanggilan kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait, Masalah keperawatan
sesuai dengan data
9) Tingkat konsentrasai dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah di alihkan : perhatian klien mudah berganti dari
satu objek ke objek yang lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar
pertanyaan diulang atau tidak dapat menjelaskan kembali
pertanyaan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan atau pengurangan pada benda – benda
nyata.
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuaidengan data

10) Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat
mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu

33
 sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak
mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Contoh :berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan seuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
11) Daya Tilik Diri atau Insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari
gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan
merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya : menyalahkan
orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
12) Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasilwawancara dan
observasi perawat atau keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah
jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensive : selalu berusaha mempertahankan pendapat
dan kebenarannya dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya
pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

34
6. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ.
a) Ukur dan observasi tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan klien
b) Ukur tinggi badan dan berat badan klien
c) Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai
hasil
d) Tanyakan kepada klien atau keluarga, apakah ada keluha fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak
diberi tanda 3 pada kotak tidak
e) Kaji atau lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi
organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
f) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
7. Psikososial
a) Konsep diri
1) Citra tubuh :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh

yang disukai dan tidak disukai.

2) Identitas diri, tanyakan tentang :

a) Status dan posisi klien sebelum dirawat
b) Keputusan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah,
tempat kerja, kelompok ).
c) Kepuasan klien sebagai laki – laki atau perempuan
3) Peran : tanyakan
a) Tugas atau peran yang diemban dalam keluarga atau kelompok
atau masyarakat
b) Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas atau peran
tersebut
4) Ideal diri : tanyakan
a) Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran.

35
 b) Harapan klien terhadap lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat ).
c) Harapan klien terhadap penyakitnya
5) Harga diri : Tanyakan
a) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2a,
b, c, d.
b) Penilaian atau penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
6) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
b) Genogram
1) Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
dengan keluarga, contoh :

45

Keterangan
:
: Pere

:stistillbirth/ab
orsi
: laki-laki

: konflik
: cerai

: sangat dekat

: meninggal
: dekat
36
 :orangtinggal
D :distant
serumah
/berjarak

: perkawinan : proyeksi

: klien
: cut off
45 : umur /menghindar

2) Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh
3) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
c) Hubungan social
1) Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam
kehidupannya,tempat mengadu tempat bicara minta bantuan atau
sokongan
2) Tanyakan pada kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
3) Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
4) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

d) Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang
a) Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya yang di anut
b) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
2) Kegiatan ibadah : tanyakan
a) Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
b) Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
3) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
8. Aktifitas sehari – hari (ADL)

37
a) Makan
1) Obsevasi dan tanyakan tentang :frekuensi, jumlah, variasi, macam,
(suka/tidak suka/ pantang dan cara makan)
2) Observasi kemmpuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
b) BAB/BAK
1) Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
2) Pergi menggunakan dan membersihkan wc
3) Membersihkan diri dan merapikan pakaian
c) Mandi
1) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
2) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
d) Berpakaian
1) Observasi kemampuan klien dalam mengambil memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
2) Obevasi penampilan dandanan klien
3) tanyakan dan obsevasi frekuensi gambar
4) nilai kemampuan yang dimiliki klien : mengambil,memilih dan
menggunakan pakaian
e) istirahat dan tidur
1) obsevasi dan tanyakan tentang :
a) lama dan waktu tidur siang /malam
b) persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi,cuci kaki,
dan berdoa
c) aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka, menyikat gigi
f) penggunaan obat
1) Obsevasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a) penggunaan obat : frekuensi, jenis,dosis,waktu dan cara
pemberian
b)reaksi obat

38
 g) Pemeliharaan kesehatan
1) Tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a) Apa, bagaimana, kapan, dan kemana perawat lanjut
b) Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki
(keluarga,teman,institusi,danlembaga pelayanan kesehatan) dan
cara penggunaannya
h) Aktivitas didalam rumah
1) Tanyakan kemampuan klien dalam:
a) Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan,
b) Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
c) Mencuci pakaian sendiri
d) Mengatur kebutuhan biaya sehari hari
i) Aktifitas diluar rumah
1) Tanyakan kemampuan klien
a) Belanja untuk keperluan sehari hari
b) Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan
kaki,menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
c) Aktifitas lain yang dilakukan diluar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)
Jelaskan pada data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai secara data
9. Mekanisme koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya.beri
tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien,baik adaptif maupun
maladaktif
10. Masalah masalah psikososial dan lingkungan
Data di dapat melalui wawancara pada klien dan keluarganya, pada
tiap masalah yang dimiliki klien uraian spesifik,singkat,dan jelas
11. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien dalam masalah
12. Aspek medik

39
 Tulisan diagnosa medic klien yang telah dirumuskan oleh dokter
yang merawat. Tuliskan obat – obatan klien saat ini, baik obat
fisik,psikofarmakadan terapi lain
13. Daftar Masalah Keperawatan
a) Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subjektif dan
data objektif
b) Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
14. Analisis Data
Tulis dan kelompokkan data subjektif dan objektif serta masalah
apa yang timbul. Mengelola data menjadi informasi sehingga
karakteristik data bisa dipahami dan untuk solusi permasalahan.
15. Pohon Masalah
Klien biasanya memiliki lebih dari satu masalah keperawatan.
Sejumlah masalah pasien akan saling berhubungan dan dapat di
gambarkan sebagai pohon masalah. Pohon masalah minimal harus ada 3
masalah yang berkedudukan sebagai penyebab, masalah utama dan
akibat. Dengan demikian pohon masalah merupakan urutan peristiwa
yang menggambarkan urutan kejadian masalah pada klien sehingga
menggambarkan psikodinamika terjadinya gangguan jiwa.
16. Daftar Diagnosa Keperawatan
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P ( permasalahan ) dan
E ( Etiologi ) berdasarkan pohon masalah. Urutkan diagnose
sesuaidengan prioritas. Pada akhir pengkajian, tulis empat dan tanggal
pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. Diagnosa
yang sering muncul pada asuhan keperawatan jiwa : halusinasi, defisit
perawatan diri, waham, risiko perilaku kekerasan, risiko bunuh diri,
isolasi sosial, dan harga diri rendah.
E. Pengkajian Menurut Stuart
1. Faktor Predisposisi
a) Biologi pada pasien jiwa kaji seperti
1) Latar belakang genetic: tanyakan pada klien apakah ada anggota
keluarga yang mempunyai gangguan seperti pasien alami

40
 2) Status nutrisi : tanyakan pada klien konsumsi sehari-hari apakah
sudah termasuk dalamm makanan yang bergizi
3) Kepekaan biologis : kaji anggota klien yang memeliki penyakit
yang disebabkan oleh mikroorganisme seperti pneumonia.
4) Kesehatan umum : kaji keadaan umum pasien
5) Terpapar racun : tanyakan tempat tinggal pasien apakah dekat
dengan daerah industri atau tempat yang rentang dengan racun.
b) Psikologis tanyakan pada klien uuntuk mengethui psikologis
pasien seperti
1) Kecerdasan : memberikan pertanyaan atau sesuatu yang dapat
mengasah pola pikir pasien
2) Keterampilan verbal : mengajak pasien untuk lebih terbuka
dengan orang lain yang dapat dipercaya
3) Moral : mengajarkan klien untuk lebih menghargai orang lain
4) Personal : tanyakan pada klien tentang persepsi diri
5) Pengalaman masa lalu : tanyakan pada klien apakah klien
pernah mengalami hal yang sama seperti yang dirasakan
sekarang.
6) Konsep diri : tanyakan pada pasien tentang gambaran diri
terhadap apa yang dialami sekarang
7) Motivasi : kaji siapa orang terdekat yang sering mengunjungi
atau yang sering mendapingi pasien
8) Pertahanan psikologis : tanyakan bagaimana cara
mempertahankan perasaan pasien
9) Kontrol : tanyakan pada pasien bagaimana cara mengendalikan
diri seperti menghadapi orang baru atau orang yang tak dikenal.
c) Sosiokultural tanyakan pada pasien seperti
1) Usia : tanyakan pada klien usianya berapa
2) Gender : tanyakan pada klien tentang jenis kelamin
3) Pendidikan : tanyakan pada klien riwayat pendidikan
4) Pendapatan : tanya klien tentang pekerjaan beserta pendapatan
dalam sehari, perminggu atau perbulan

41
 5) Okupasi : tanyakan pada klien, jika mengalami sakit dibawa
berobat kemana?
6) Posisi social : tanya pada klien peran klien dalam ruang lingkup
lingkungannya sebagai apa?
7) Latar belakang budaya : tanya pada klien budaya seperti apa
yang digunakan ketika menemukan pasien dengan gangguan
jiwa
8) Keyakinan : kaji pasien tentang keyakinan politikmengenai
pasien dengan gangguan jiwa
9) Pengalaman sosial : tanya pada klien pernah mengikuti
kegiatan, oprganisasi atau pengalaman lain dalam hidupnya
10) Tingkatan social : tanya klien kedudukan apa yang pernah
didapat.
2. Faktor prespitasi
a) Nature (Sifat): tanyakan pada klien mengenai biologis, psikologis,
dan sosial budaya yang sama seperti pada faktor predisposisi
b) Original (Asal): kaji lingkungan internal dan eksternal pasien yang
dapat mempengaruhi kesehatan klien
c) Waktu stresor: kaji pada klien kapan stresor terjadi, berapa lama
keterpaparan stresor, frekuensi kejadian
d) Jumlah stresor: kaji pada pasien jumlah stresor pengalaman
individu pada masa waktu tertentu

3. Penilaian Terhadap Stressor

a) Respon kognitif :
1) kaji bahaya atau kehilangan yang telah terjadi
2) kaji ancaman dari bahaya yang akan terjadi
3) kaji tantangan yang berfokus pada potensial pertumbuhan,
perkembangan, atau penguasaan dibandingkan dengan resiko
yang mungkin didapatkan.
b) Respon afektif

42
 Kaji mengenai kegembiraan, kesedihan, ketakutan,
kemarahan, penerimaan, ketidakpercayaan, antisipasi, atau terkejut.
c) Respon fisiologis
Kaji interaksi antara beberapa aksis neuroendokrin seperti
pertummbuhan.
d) Respon perilaku
Kaji klien mengenai respon emosional dan respon fisiologis.
e) Respon sosial
Kaji klien bagaimana klien mencari makna, atribut sosial, dan
perbandingan social.
4. Sumber Koping
a) Personal Ability
Kaji kemampuan pasien dalam mengatasi masalah termasuk
kemampuan mencari informasi, megidentifikasi masalah, mencari
alternative dan menjalankan rencana penyelesaian masalah.
b) Sosial Support
Kaji mengenai asset ekonomi, kemampuan individu, dan
teknik pertahanan yang dimiliki. Ketersediaan dukungan sosial
juga dipengaruhi oleh usia, gender, status sosial ekonomi, stressor,
dan karakteristik lingkungan.
c) Material Assets
Kaji mengenai sumber keuangan untuk meningkatkan pilihan
koping klien dalam setiap kondisi yang menyebabkan stress.

d) Positive Beliefs
Kaji keyakinan spiritual dan memandang klien secara
positif dapat menjadi dasar harapan dan dapat mempertahankan
usaha koping seseorang pada kondisi yang sulit.
5. Mekanisme Koping
a) Konstruktif
Kaji mengenai cara pasien negosiasi, meminta saran,
perbandingan yang positif, penggantian rewards

43
 b) Destruktif
Kaji klien mengenai kecemasan klien tanpa menyelesaikan
masalah atau konflik.Seperti denial, supresi atau proyeksi.
6. Respon Koping
a) Respon adaptif
Kaji mengenai cara berbicara klien dengan orang lain, cara
klien memecahkan masalah secara efektif, cara klien dalam
melakukan tehnik relaksasi, cara klien dalam latihan seimbang, dan
aktifitas klien serta konstruktif.
b) Respon maladaptif
Kaji mengenai mekanisme koping yang menghambat fungsi
integrasi, cara klien memecahkan pertumbuhan

44
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan wahana atau sarana kerja sama
dengan klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari
peran klien. Kebutuhanklien dapat diidentifikasi, diprioritaskan untuk
dipenuhi serta diselesaikan.Dengan menggunakan proses keperawatan ,
perawat dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin ,
intuisi, dan tidak unik bagi individu klien.
Terdapat beberapa tuujuan pada proses asuhan keperawatan jiwa yaitu
tujuan umum tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan
umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (p) dari diagnosis
tertentu.Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah
tercapai.
B. Saran
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi
pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya, kerena adanya keterbatasan pengetahuan dan kurangnya
rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap para pembaca dapat memberikan saran yang dapat
membangun kepada kami demi sempurnanya makalah ini dan penulisan
makalah di kesempatan-kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini
berguna bagi penulis dan juga para pembaca pada umumnya.

45
 DAFTAR PUSTAKA
Erlinafsiah. (2010). Modal Perawat Dalam Praktik Keperawatan Jiwa .Jakarta :
CV. Trans Info Media.
Keliat, B. A. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas .Jakarta : EGC.
Yusuf, Ah, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba
Medika
Kusumawati, Farida, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba
Medika
Direja, Ade Herman Surya. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta : Nuha
Medika.

46