Des 15

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
JL.Veteran No.1 Baranti Telp. (0421) 94062 Kode Pos 91652
NOTA PESANAN
No. / JKN / PKM-BRT / I / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Dari : Kepala Puskesmas Baranti
Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK ) untuk Bulan Januari 2016
No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan
1 2 3 4
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm 20 Rim
Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia
2 4 Rim
Tinta Komputer 70gsm
E-PRINT CANON
3 1 Btl
(Black) 200ml CANON
Tinta Komputer E-PRINT
4 2 Btl
(warna) 200ml
5 Box File 15 Buah
6 Map Bussines File 50 Buah
7 isi Hekter Etona No 10 20 Dos
8 Hekter SDI no.10 2 Buah
9 Map Kertas 1 Buah
10 Tip Ex Kenko 2 Buah
11 Pulpen Snowman 30 Buah
12 Plastik Panjang 0,07 A x 137xsoc 1 Rol
Baranti, 03 Desember 2015

Kepala Puskesmas Baranti
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
No. / JKN / PKM-BRT / III / 2016
Kepada : Toko ICAL KOMPUTER

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK ) untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
1 Catrridge Canon 810 Black 2 Buah
2 Catrridge Canon 811 Color 2 Buah
Baranti, 04 Maret 2016

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
2 1 Rim
70gsm
Tinta Komputer E-PRINT CANON
3 1 Btl
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2 Buah
5 Hekter SDI 2 Buah
6 Lem Kertas 1 Buah
7 3 Btl
(warna) 200ml
9 Spidol Snowman Broadmarker 4 Buah
11 Plastik Obat 10 Bgks
Baranti, 05 Januari 2016

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
Foto Copy Laporan & Pertanggung
1 500 Lembar
Jawaban JKN
2 Foto Copy Format JKN 500 Lembar
3 Foto Copy Inform Consent 2300 Lembar
4 Foto Copy Laporan Program 1500 Lembar

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Materai & Benda Pos Lainnya untuk Bulan Januari 2016
1 2 3 4
1 Materai 6000 125 Buah

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
1 Soklin Pembersih Lantai 800ml 15 Btl
2 Cling Pembersih Kaca 500ml 2 Btl
3 Sabun Cair Dettol 450ml 6 Buah
4 Portex Pembersih WC 8 Buah
5 Stella Pengharum Ruangan 250ml 7 Buah
6 Tissue Nice farfumed 120 sgeets 6 Buah
7 Sunlight 800ml 2 Buah
8 Sapu 2 Macan 4 Buah
9 Sendok Sampah 2 Buah
10 Sapu Lidi 2 Buah

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko FUJIYAMA

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Cetak untuk Bulan Februari 2016
1 2 3 4
1 Kertas Resep (Isi 50 Lbr) 196 Blok
Baranti, 03 Februari 2016

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan untuk Bulan Februari 2016

1 2 3 4
1 500 Lembar
Jawaban JKN

4 Foto Copy Asuhan Keperawatan 1514 Lembar

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. / JKN / PKM-BRT / II/ 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan untuk Bulan Januari 2016

1 2 3 4
1 500 Lembar
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan Kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
1 500 Lembar
Jawaban JKN
2 Foto Copy Bimbingan Konseling 600 Lembar
Foto Copy Hasil Pemeriksaan
3 938 Lembar
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih untuk Bulan Januari 2016

1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK ) untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
2 2 Rim
70gsm
3 2 Btl
(Black) 200ml
4 3 Btl
(warna) 200ml
6 Joyko Binder Clips no.105 10 Dos
7 Joyko Pelubang Kertas 2 Buah
8 Isolasi Bening 2 Buah
9 Hekter SDI 2 Buah
10 Lem Kertas 3 Buah

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko ICAL KOMPUTER

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Kelengkapan Komputer untuk Bulan Maret 2016

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1 Buah
3 Kabel VGA Komputer 1 Buah
4 Mouse 2 Buah
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
No. 03 / BMHP KLAIM-JKN / PKM-BRT /XII / 2015
Kepada : Apotik Karla Medika

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Habis pakai untuk Bulan Desember 2015
1 2 3 4
1 Strip asam URAT BOTOL 1
2 strip kloesterol botol 3
3 Sarung tangan examination dos 9
4 strip glukosa boTOL 2
5 silk 3/0 picis 7

Baranti, 07 desember 2015
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28.01.5.2.2.02.07
Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Uang Sejumlah : satu juta tiga ratus empat puluh tiga ribu empat
ratus lima puluh rupiah
Yaitu : Bayar belanja BMHP(Bahan Medis Habis Pakai)klaim untuk bulan DESEMBER 2015
: Program JKN Puskesmas Baranti, Sesuai daftar penerimaan terlampir.
Baranti, 07 desember 2015
Kepala FKTP Baranti Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Unit Dinas Kesehatan
dr.Hj. Ulianti Rosmiyati,SKM Nama : Ongiani Tokeng

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 1830117200604 2 014 Alamat : Pangkajene
RP. 1.343.450,-
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sidrap
(dr.H.A.IRWANSYAH, M.KES)
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28. 01.5.2.1.01.01
Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Uang Sejumlah :
Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Rawat Inap Klaim JKN Bulan Januari
: Tahun 2016 Program JKN Puskesmas Baranti, Sesuai daftar penerimaan terlampir.
Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : dr. Musdalifa

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Baranti
RP. 2.800.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Persalinan / INC Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Rasna, Amd.Keb

RP. 1.680.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Tiga Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Tujuh
Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Rujukan Ambulance Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : dr. Musdalifa

RP. 326.777,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan KB Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Pratiwi Darwis, Amd.Keb
RP. 70.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan PNC Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hikma Said, Amd.Keb
RP. 52.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Uang Sejumlah : Empat Ratus Empat Puluh Dua Ribu Empat Ratus
Sepuluh Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Telepon Berupa Komunikasi Cepat / Wi-fi Kapitasi JKN Bulan Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Asdar

RP. 442.410,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Enam Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Kapitasi JKN Untuk tanggal 04 Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : AHYAR

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Rappang
RP. 1.060.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Satu Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Lima Ratus
Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Kapitasi JKN Untuk tanggal 02 Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Baranti, Sidrap
RP. 1.240.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Dua Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus
Dua Puluh Lima Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja BBM Rujukan Klaim JKN Untuk Bulan Januari tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : H. Husain

RP. 228.825,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Delapan Ratus Tiga Belas Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Penggandaan Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016

RP. 1.813.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Sembilan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Materai & Benda Pos Lainnya Kapitasi JKN Untuk Bulan Januari tahun 2016

RP. 930.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu

Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016

RP. 987.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Cetak Kapitasi JKN Untuk Bulan Februari tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Herman

RP. 490.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Lima Ratus Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Pengadaan Kelengkapan Komputer Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Ahyar

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Rappang, Sidrap
RP. 500.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Januari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 03a / PKM-BRT /XII/ 2015
Pada hari ini Senin tanggal lima bulan Juni tahun Dua Ribu lima Belas, berdasarkan Keputusan
Kepala FKTP Puskesmas Baranti Kabupaten Sidenreng Rappang tahun 2015, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : Hj. Hasniati, SKM

Nip : 19680829 198803 2 004
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Pengadaan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
pada kegiatan dana KLAIM JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : Apotik Karla Medica

Alamat : Pangkajene
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : / PKM-BRT /XII / 2015 tanggal 05 Desember 2015,
dengan jumlah / jenis barang :
No Uraian Jumlah
1 Strip asam URAT BOTOL 1
2 strip kloesterol picis 3
3 Sarung tangan examination doss 9
4 strip glukosa picis 2
5 silk 3/0 picis 7
Hasil pemeriksaan dinyatakan :

* Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / Jasa pada penyimpan barang dan /
atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Apotik Karla Medika Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Ongiani Tokeng Hj. Hasniati, SKM

Nip. 19680829 198803 2 004
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala FKTP Baranti Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Hj. Ulianti dr.Hj. Andi Aida Mufida, M.kes

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / P2HP / PKM-BRT / III / 2016
Pada hari Rabu tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Pengadaan barang ATK (Alat Tulis Kantor) pada
kegiatan dana Kapitasi JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

Alamat : Baranti, Sidrap
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : / PKM-BRT / III / 2016 tanggal 02 Maret 2016,
No Uraian Jumlah
2 Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm 2 Rim
Tinta Komputer E-PRINT CANON (Black)
3 2 Btl
200ml
Tinta Komputer E-PRINT CANON (warna)
4 3 Btl
200ml
6 Joyko Binder Clips no.105 10 Dos
7 Joyko Pelubang Kertas 2 Buah
8 Isolasi Bening 2 Buah
9 Hekter SDI 2 Buah
* Baik
mestinya.
Pihak Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Hj. Yunda Hj. Hasniati, SKM

Nip. 19680829 198803 2 004
Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret tahun dua ribu Enam Belas,
berdasarkan Keputusan Kepala FKTP Puskesmas Baranti Kabupaten Sidenreng Rappang tahun 2015, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Penggandaan pada kegiatan dana Kapitasi JKN
Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
1 500 Lembar
Jawaban JKN
2 Foto Copy Bimbingan Konseling 600 Lembar
3 938 Lembar
Laboratorium
* Baik
mestinya.

Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / P2HP / PKM-BRT / I / 2016
Pada hari Rabu tanggal Enam bulan Januari tahun dua ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Materai & Benda Pos Lainnya pada
kegiatan dana Kapitasi JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : / PKM-BRT / I / 2016 tanggal 06 Januari 2016,
No Uraian Jumlah
* Baik
mestinya.

Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih
pada kegiatan dana Kapitasi JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
2 Cling Pembersih Kaca 500ml 2 Btl
8 Sapu 2 Macan 4 Buah
9 Sendok Sampah 2 Buah
10 Sapu Lidi 2 Buah
* Baik
mestinya.
Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / P2HP / PKM-BRT / II / 2016
Pada hari Rabu tanggal Tiga bulan Februari tahun dua ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Cetak pada kegiatan dana Kapitasi JKN
Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : FUJIYAMA

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : / PKM-BRT / II / 2016 tanggal 03 Februari 2016,
No Uraian Jumlah
1 Kertas Resep (Isi 50 Lbr) 196 Blok

* Baik
mestinya.
HERMAN Hj. Hasniati, SKM

Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Jumat tanggal Lima bulan Februari tahun dua ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
* Baik
mestinya.
Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Februari tahun dua ribu Enam Belas,
berdasarkan Keputusan Kepala FKTP Puskesmas Baranti Kabupaten Sidenreng Rappang tahun 2016, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Penggandaan pada kegiatan dana
Kapitasi JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
1 500 Lembar
Jawaban JKN
* Baik
mestinya.
mestinya.

Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun dua ribu Enam Belas, berdasarkan Keputusan
di bawah ini :
Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) pada kegiatan
dana Kapitasi JKN Puskesmas Baranti yang di pesan dari :
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
2 Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm 2 Rim
3 2 Btl
200ml
4 3 Btl
200ml
5 Buku Besar Isi 200 12 Buah
6 Pembungkus Buku 10 Lembar
7 Nota Kontan Besar 2 Buah
9 Map Kertas 1 Buah
10 Hekter SDI 2 Buah
* Baik
mestinya.

Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari Senin tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan
Keputusan Kepala FKTP Puskesmas Baranti Kabupaten Sidenreng Rappang tahun 2016, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nip : 19680829 198803 2 004

pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Jasa Berupa Belanja Pengadaan Kelengkapan Komputer
Nama Toko : AZYUN

No Uraian Jumlah
3 Kabel VGA Komputer 1 Buah
4 Mouse 2 Buah
* Baik
mestinya.
AHYAR Hj. Hasniati, SKM
Nip. 19680829 198803 2 004

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 03b / BA - PB / PKM-BRT /XII / 2015
Pada hari ini Senin tanggal tujuh desember Tahun Dua Ribu lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Hapsa Useng (Bendahara Barang Puskesmas)
Nip : 19801215 201001 2 003
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk.I II.b
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Baranti
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 54 / I /2015, tanggal 02 Januari 2015, Telah menerima barang
yang diserahkan oleh Apotik Makawarue sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Empat
bulan Januari tahun Dua Ribu Enam belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
NO BANYAKNYA HARGA BARANG JUMLAH
SPESIFIKASI
1 Strip asam URAT 1 112000 112000
2 strip kloesterol 3 162400 487200
3 Sarung tangan examination 9 65000 585000
4 strip glukosa 1 112000 112000
5 silk 3/0 7 6750 47250
JUMLAH Rp 1,343,450
Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap dua, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan,
apotik Karla Medika Yang Menerima
Ongiani Tokeng Hapsa Useng

Nip. 19801215 201001 2 003
Mengetahui / Menyetujui
dr.Hj. Ulianti dr.Hj. Andi Aida Mufida, M.kes

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / BA - PB / PKM-BRT / I / 2016
Pada hari ini Selasa tanggal Lima Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Lima Januari
tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm 5 Rim Rp 45,000 Rp 225,000
2 1 Rim Rp 43,000 Rp 43,000
70gsm
3 1 Btl Rp 50,000 Rp 50,000
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2 Buah Rp 2,500 Rp 5,000
5 Hekter SDI 2 Buah Rp 18,000 Rp 36,000
6 Lem Kertas 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
7 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
(warna) 200ml
8 isi Hekter Etona No 10 20 Dos Rp 2,500 Rp 50,000
9 Spidol Snowman Broadmarker 4 Buah Rp 7,000 Rp 28,000
10 Pulpen Snowman 24 Buah Rp 3,000 Rp 72,000
11 Plastik Obat 10 Bgks Rp 25,000 Rp 250,000
JUMLAH Rp 912,500
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima
Hj. Yunda Hapsa Useng
Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Dua Puluh
Sembilan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
Foto Copy Laporan &
1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Pertanggung Jawaban JKN
2 Foto Copy Format JKN 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
3 Foto Copy Inform Consent 2300 Lembar Rp 250 Rp 575,000
4 Foto Copy Laporan Program 1500 Lembar Rp 250 Rp 375,000
JUMLAH Rp 1,200,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Enam Januari
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Materai 6000 125 Buah Rp 6,000 Rp 750,000
2 Materai 3000 60 Buah Rp 3,000 Rp 180,000
JUMLAH Rp 930,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Tujuh Januari
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Soklin Pembersih Lantai 800ml 20 Btl Rp 13,000 Rp 260,000
2 Cling Pembersih Kaca 500ml 4 Btl Rp 20,000 Rp 80,000

3 Sabun Cair Dettol 450ml 6 Buah Rp 25,000 Rp 150,000
4 Portex Pembersih WC 6 Buah Rp 21,000 Rp 126,000
5 Stella Pengharum Ruangan 250ml 7 Buah Rp 27,000 Rp 189,000
6 Tissue Nice farfumed 120 sgeets 6 Buah Rp 10,000 Rp 60,000
7 Sunlight 800ml 4 Buah Rp 15,000 Rp 60,000
8 Ember Besar 1 Buah Rp 75,000 Rp 75,000
JUMLAH Rp 1,000,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima
Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / BA - PB / PKM-BRT / II / 2016
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko FUJIYAMA sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Tiga
Februari tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Kertas Resep (Isi 50 Lbr) 196 Blok Rp 2,500 Rp 490,000
JUMLAH Rp 490,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
FUJIYAMA Yang Menerima
HERMAN Hapsa Useng

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
Enam Februari tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
Foto Copy Laporan &
1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
2 Foto Copy Format JKN 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
4 Foto Copy Asuhan Keperawatan 1514 Lembar Rp 250 Rp 378,500

JUMLAH Rp 1,553,500
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Lima Februari
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI

JUMLAH Rp 748,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Dua Februari
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
2 2 Rim Rp 43,000 Rp 86,000
70gsm
3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
(Black) 200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
(warna) 200ml
5 Buku Besar Isi 200 12 Buah Rp 23,000 Rp 276,000
6 Pembungkus Buku 10 Lembar Rp 2,500 Rp 25,000
7 Nota Kontan Besar 2 Buah Rp 5,000 Rp 10,000
8 Tip Ex Kenko 4 Buah Rp 5,000 Rp 20,000
9 Map Kertas 1 Buah Rp 2,500 Rp 2,500
12 isi Hekter Etona No 10 20 Dos Rp 2,500 Rp 50,000
JUMLAH Rp 1,456,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Nomor : / BA - PB / PKM-BRT / III / 2016
Pada hari ini Jumat tanggal Empat bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko ICAL KOMPUTER sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal
Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Enam belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Catrridge Canon 810 Black 2 Buah Rp 250,000 Rp 500,000
2 Catrridge Canon 811 Color 2 Buah Rp 280,000 Rp 560,000
JUMLAH Rp 1,060,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
ICAL KOMPUTER Yang Menerima
AHYAR Hapsa Useng

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Dua Maret
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
2 2 Rim Rp 43,000 Rp 86,000
70gsm
3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
(Black) 200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4 Buah Rp 5,000 Rp 20,000
6 Joyko Binder Clips no.105 10 Dos Rp 5,000 Rp 50,000
7 Joyko Pelubang Kertas 2 Buah Rp 18,000 Rp 36,000
8 Isolasi Bening 2 Buah Rp 12,000 Rp 24,000
JUMLAH Rp 1,240,500
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko AZYUN sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal Tujuh Maret
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI

2 Cling Pembersih Kaca 500ml 2 Btl Rp 20,000 Rp 40,000
8 Sapu 2 Macan 4 Buah Rp 30,000 Rp 120,000
9 Sendok Sampah 2 Buah Rp 15,000 Rp 30,000
10 Sapu Lidi 2 Buah Rp 2,500 Rp 5,000
JUMLAH Rp 987,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
Sembilan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
Foto Copy Laporan &
1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
2 Foto Copy Bimbingan Konseling 600 Lembar Rp 250 Rp 150,000

3 938 Lembar Rp 250 Rp 234,500
Laboratorium
5 Foto Copy Asuhan Keperawatan 1514 Lembar Rp 250 Rp 378,500

JUMLAH Rp 1,813,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
AZYUN Yang Menerima

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nip : 19801215 201001 2 003
yang diserahkan oleh toko ICAL KOMPUTER sesuai berita acara penerima hasil pekerjaan pada tanggal
Empat Belas Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, sebagai berikut :
URAIAN BARANG /
SPESIFIKASI
1 Flashdish 16gb 1 Buah Rp 130,000 Rp 130,000
2 Flashdish 8gb 1 Buah Rp 70,000 Rp 70,000
3 Kabel VGA Komputer 1 Buah Rp 150,000 Rp 150,000
4 Mouse 2 Buah Rp 75,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 500,000
mestinya.
Yang Menyerahkan,
ICAL KOMPUTER Yang Menerima
AHYAR Hapsa Useng

Nip. 19801215 201001 2 003

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No: 03c /BA - PB / PKM-BRT /XII / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Hapsa Useng
NIP : 19801215 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I II/b
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Baranti Kec.Baranti Kab.Sidrap
Selanjutnya disebut dengan Pihak I (Pertama )
II. Nama : Murniaty.S.Farm

Nip : 198212112009012006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pengelola Obat dan BMHP
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua)
Pihak pertama menyerahkan barang berupa Bahan Habis Pakai dan pihak kedua
menerima barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baranti, 07 Desember 2015
Yang Menyerahkan Yang menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua
Hapsa Useng Murniaty.S.Farm

Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 198212112009012006
dr. Hj. Ulianti dr.Hj.A.Aida Mufida.M.Kes

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: /BA - PB / PKM-BRT / III / 2016

NIP : 19801215 201001 2 003
II. Nama : H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes

Nip : 19690925 199103 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Bendahara JKN
Pihak pertama menyerahkan barang berupa Penggandaan dan pihak kedua menerima
barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan terlampir.

Hapsa Useng H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes

Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

No: /BA - PB / PKM-BRT / I / 2016

NIP : 19801215 201001 2 003

Nip : 19690925 199103 1 007
Pihak pertama menyerahkan barang berupa Belanja Materai & Benda Pos Lainnya
dan pihak kedua menerima barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan terlampir.


Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI


NIP : 19801215 201001 2 003

Nip : 19690925 199103 1 007

Pihak pertama menyerahkan barang berupa Belanja Alat Kebersihan & Bahan
Pembersih Lainnya dan pihak kedua menerima barang tersebut sebagaimana daftar
penerimaan terlampir.


Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

No: /BA - PB / PKM-BRT / II / 2016

NIP : 19801215 201001 2 003

Nip : 19690925 199103 1 007
Pihak pertama menyerahkan barang berupa Belanja Cetak dan pihak kedua menerima


Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI

No: /BA - PB / PKM-BRT / I / 2016

NIP : 19801215 201001 2 003

Nip : 19690925 199103 1 007
Pihak pertama menyerahkan barang berupa Penggandaan dan pihak kedua menerima


Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI


NIP : 19801215 201001 2 003

Nip : 19690925 199103 1 007

Pihak pertama menyerahkan barang berupa Belanja Pengadaan Kelengkapan
Komputer dan pihak kedua menerima barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan
terlampir.


Nip. 19801215 201001 2 003 Nip. 19690925 199103 1 007
NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
APOTIK KARLA MEDIKA
Tanggal : 07 desember 2015
Yth : Puskesmas Baranti
Di : Baranti
FAKTUR
NO Banyaknya Barang Rincian Harga Jumlah
1 1 Strip asam URAT 112000 112000
2 3 strip kloesterol 162400 487200
3 9 Sarung tangan examination 65000 585000
4 1 strip glukosa 112000 112000
5 7 silk 3/0 6750 47250
JUMLAH Rp 1,343,450
Pelaksana Penerima Barang APOTIK Karla Medica
Hapsa Useng Ongiani Tokeng

TOKO " A Z Y U N"
Tanggal : 02 Maret 2016
Di : Baranti
FAKTUR

1 8 Rim Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm Rp 45,000 Rp 360,000
2 2 Rim Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm Rp 43,000 Rp 86,000

3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
200ml
5 4 Buah Tip Ex Kenko Rp 5,000 Rp 20,000
6 10 Dos Joyko Binder Clips no.105 Rp 5,000 Rp 50,000
7 2 Buah Joyko Pelubang Kertas Rp 18,000 Rp 36,000
8 2 Buah Isolasi Bening Rp 12,000 Rp 24,000
9 2 Buah Hekter SDI Rp 18,000 Rp 36,000
10 3 Buah Lem Kertas Rp 3,500 Rp 10,500
11 3 Buah Spidol Snowman Broadmarker Rp 7,000 Rp 21,000
12 24 Buah Pulpen Snowman Rp 3,000 Rp 72,000
13 11 Bgks Plastik Obat Rp 25,000 Rp 275,000
JUMLAH Rp 1,240,500
Pelaksana Penerima Barang Toko AZYUN
Hapsa Useng HJ. YUNDA

TOKO " A Z Y U N"
Tanggal : 29 Januari 2016
Di : Baranti
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 500 Lembar Foto Copy Format JKN Rp 250 Rp 125,000
3 2300 Lembar Foto Copy Inform Consent Rp 250 Rp 575,000
4 1500 Lembar Foto Copy Laporan Program Rp 250 Rp 375,000
JUMLAH Rp 1,200,000
TOKO " A Z Y U N "

Tanggal : 06 Januari 2016
Di : Baranti
FAKTUR
1 125 Buah Materai 6000 Rp 6,000 Rp 750,000
2 60 Buah Materai 3000 Rp 3,000 Rp 180,000
JUMLAH Rp 930,000

TOKO " A Z Y U N "

Di : Baranti
FAKTUR

1 15 Btl Soklin Pembersih Lantai 800ml Rp 13,000 Rp 195,000
2 2 Btl Cling Pembersih Kaca 500ml Rp 20,000 Rp 40,000
3 6 Buah Sabun Cair Dettol 450ml Rp 25,000 Rp 150,000
4 8 Buah Portex Pembersih WC Rp 21,000 Rp 168,000
5 7 Buah Stella Pengharum Ruangan 250ml Rp 27,000 Rp 189,000
6 6 Buah Tissue Nice farfumed 120 sgeets Rp 10,000 Rp 60,000
7 2 Buah Sunlight 800ml Rp 15,000 Rp 30,000
8 4 Buah Sapu 2 Macan Rp 30,000 Rp 120,000
9 2 Buah Sendok Sampah Rp 15,000 Rp 30,000
10 2 Buah Sapu Lidi Rp 2,500 Rp 5,000
JUMLAH Rp 987,000

TOKO " F U J I Y A M A "
Tanggal : 03 Februari 2016
Di : Baranti
FAKTUR
1 196 Blok Kertas Resep (Isi 50 Lbr) Rp 2,500 Rp 490,000
JUMLAH Rp 490,000
Pelaksana Penerima Barang Toko FUJIYAMA
Hapsa Useng HERMAN
TOKO " A Z Y U N"

Di : Baranti
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 600 Lembar Foto Copy Bimbingan Konseling Rp 250 Rp 150,000
3 938 Lembar Rp 250 Rp 234,500
Laboratorium
4 2200 Lembar Foto Copy Inform Consent Rp 250 Rp 550,000
5 1514 Lembar Foto Copy Asuhan Keperawatan Rp 250 Rp 378,500
6 1500 Lembar Foto Copy Laporan Program Rp 250 Rp 375,000
JUMLAH Rp 1,813,000
TOKO " A Z Y U N "

Di : Baranti
FAKTUR
1 10 Btl Soklin Pembersih Lantai 800ml Rp 13,000 Rp 130,000
2 8 Buah Sabun Cair Dettol 450ml Rp 25,000 Rp 200,000
3 5 Buah Portex Pembersih WC Rp 21,000 Rp 105,000
4 9 Buah Stella Pengharum Ruangan 250ml Rp 27,000 Rp 243,000
5 4 Buah Tissue Nice farfumed 120 sgeets Rp 10,000 Rp 40,000
6 2 Buah Sunlight 800ml Rp 15,000 Rp 30,000
JUMLAH Rp 748,000

TOKO " A Z Y U N "

Di : Baranti
FAKTUR
1 7 Rim Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm Rp 45,000 Rp 315,000

2 2 Rim Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm Rp 43,000 Rp 86,000

3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
200ml
5 12 Buah Buku Besar Isi 200 Rp 23,000 Rp 276,000
6 10 Lembar Pembungkus Buku Rp 2,500 Rp 25,000
7 2 Buah Nota Kontan Besar Rp 5,000 Rp 10,000
8 4 Buah Tip Ex Kenko Rp 5,000 Rp 20,000
9 1 Buah Map Kertas Rp 2,500 Rp 2,500
10 2 Buah Hekter SDI Rp 18,000 Rp 36,000
11 3 Buah Lem Kertas Rp 3,500 Rp 10,500
12 20 Dos isi Hekter Etona No 10 Rp 2,500 Rp 50,000
13 4 Buah Spidol Snowman Broadmarker Rp 7,000 Rp 28,000
14 24 Buah Pulpen Snowman Rp 3,000 Rp 72,000
15 11 Bgks Plastik Obat Rp 25,000 Rp 275,000
JUMLAH Rp 1,456,000

TOKO " ICAL KOMPUTER "
Di : Baranti
FAKTUR
1 1 Buah Flashdish 16gb Rp 130,000 Rp 130,000
2 1 Buah Flashdish 8gb Rp 70,000 Rp 70,000
3 1 Buah Kabel VGA Komputer Rp 150,000 Rp 150,000
4 2 Buah Mouse Rp 75,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 500,000
Pelaksana Penerima Barang Toko ICAL KOMPUTER
Hapsa Useng AHYAR

DAFTAR RINCIAN PEMBELIAN BAHAN BAKAR MINYAK ( BBM )
KLAIM JKN
BULAN JANUARI 2016
PUSKESMAS BARANTI
NO TANGGAL Jarak Tempuh / km HARGA KET
1 1/4/2016 17 Rp 48,025 RS. Nene Malomo
2 1/12/2016 6 Rp 16,950 RS. Arifin nu'mang
3 1/15/2016 17 Rp 48,025 RS. Nene Malomo
5 1/23/2016 17 Rp 48,025 RS. Nene Malomo
JUMLAH Rp 228,825

Yang Menerima Yang menyerahkan
Sopir Puskesmas
H. Husain ………………………………
Nip. 19600906 199103 1 006
Kepala FKTP Baranti Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

NIP. 19790807 200701 2 013 Nip. 19661204 200112 2 003
DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BERUPA JASA PELAYANAN PERSALINAN / INC KLAIM JKN PUSKESMAS BARANTI
BULAN JANUARI TAHUN 2016
JUMLAH DI
NO NAMA / NIP GOL JUMLAH PPh TANDA TANGAN
TERIMA
1 Rasna, Amd.Keb Rp 336,000 Rp 336,000 1
2 Megawati, Amd.Keb Rp 336,000 Rp 336,000 2
3 Suriyana, Amd.Keb Rp 336,000 Rp 336,000 3
4 Pratiwi Darwis, Amd.Keb Rp 336,000 Rp 336,000 4
5 Suriantini, Amd.Keb Rp 336,000 Rp 336,000 5
JUMLAH Rp 1,680,000 Rp - Rp 1,680,000

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN
dr. Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep, M.kes

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr.Hj.Andi Aida Mufida, M.Kes

Nip. 19661204 200112 2 003
BERUPA JASA PELAYANAN RAWAT INAP KLAIM JKN PUSKESMAS BARANTI
JUMLAH DI
TERIMA
1 dr.Hj. Ulianti III Rp 448,000 Rp 22,400 Rp 425,600 1
2 dr. Musdalifa III Rp 448,000 Rp 22,400 Rp 425,600 2
3 H. Umar Sirmas, S.kep. M.Kes III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 3
4 Sukirman, AMK III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 4
5 Sumiarso III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 5
6 Sry Rahayu Tajuddin, S.Kep III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 6
7 Sumarni,S.Kep III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 7
8 Ns.Basri Sagga, S.Kep III Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 8
9 dr. Anita Muhtar Rp 224,000 Rp 224,000 9
10 Rahman, Amk Rp 105,000 Rp 105,000 10
11 M.Saleh,AMK Rp 105,000 Rp 105,000 11
12 Asrul, Amk Rp 105,000 Rp 105,000 12
13 Ermawati Batareng, S.Kep Rp 105,000 Rp 105,000 13
14 Hasniar, AMK Rp 105,000 Rp 105,000 14
15 Ayu Indah Sari, AMK Rp 105,000 Rp 105,000 15
16 A.Sri Fammiliyanti,S.Kep Rp 105,000 Rp 105,000 16
17 Rukmini,AMK Rp 105,000 Rp 105,000 17
18 Rasnawati, AMK Rp 105,000 Rp 105,000 18
19 Nurjumahida, S.Kep Rp 105,000 Rp 105,000 19
JUMLAH Rp 2,800,000 Rp 76,300 Rp 2,723,700


Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007

Nip. 19661204 200112 2 003
BERUPA JASA PELAYANAN PNC KLAIM JKN PUSKESMAS BARANTI
JUMLAH DI
TERIMA
1 Hikma Said, Amd.Keb Rp 52,500 Rp 52,500 1
JUMLAH Rp 52,500 Rp - Rp 52,500


Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007

Nip. 19661204 200112 2 003
BERUPA JASA PELAYANAN RUJUKAN AMBULANCE KLAIM JKN PUSKESMAS BARANTI
JUMLAH DI
TERIMA
1 dr. Musdalifa III Rp 110,777 Rp 5,539 Rp 105,238 1
2 Husain Rp 80,000 Rp 80,000 2
3 Ayahtullah Rp 80,000 Rp 80,000 3
4 Abd. Rahman, AMK Rp 56,000 Rp 56,000 4
JUMLAH Rp 326,777 Rp 5,539 Rp 321,238


Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007

Nip. 19661204 200112 2 003
BERUPA JASA PELAYANAN KB KLAIM JKN PUSKESMAS BARANTI
JUMLAH DI
TERIMA
1 Pratiwi Darwis, Amd.Keb Rp 70,000 Rp 70,000 1
JUMLAH Rp 70,000 Rp - Rp 70,000


Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007

Nip. 19661204 200112 2 003

Des 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Des 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

Baranti, 03 Desember 2015

dr. Hj. Ulianti

Kepada : Toko ICAL KOMPUTER

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

1 Catrridge Canon 810 Black 2 Buah

2 Catrridge Canon 811 Color 2 Buah

Baranti, 04 Maret 2016

dr. Hj. Ulianti

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

Baranti, 05 Januari 2016

dr. Hj. Ulianti

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

Baranti, 29 Januari 2016

dr. Hj. Ulianti

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

2 Materai 3000 60 Buah

Baranti, 06 Januari 2016

dr. Hj. Ulianti

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

2 Cling Pembersih Kaca 500ml 2 Btl

3 Sabun Cair Dettol 450ml 6 Buah

4 Portex Pembersih WC 8 Buah

5 Stella Pengharum Ruangan 250ml 7 Buah

6 Tissue Nice farfumed 120 sgeets 6 Buah

7 Sunlight 800ml 2 Buah

8 Sapu 2 Macan 4 Buah

9 Sendok Sampah 2 Buah

10 Sapu Lidi 2 Buah

Baranti, 07 Maret 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko FUJIYAMA

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

1 Kertas Resep (Isi 50 Lbr) 196 Blok

Baranti, 03 Februari 2016

dr. Hj. Ulianti

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

2 Foto Copy Format JKN 500 Lembar

Baranti, 26 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

Baranti, 29 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan

5 Foto Copy Asuhan Keperawatan 1514 Lembar

6 Foto Copy Laporan Program 1500 Lembar

Baranti, 29 Maret 2016