Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sigenti
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penurunan penglihatan mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien berobat ke Poliklinik Mata datang dengan keluhan utama penurunan


penglihatan pada mata bagian kiri yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan mulai
dirasakan awal mulanya pada saat pasien sedang bertani, kemudian mata kirinya terkena
lumpur saat bekerja di sawah, pasien setelah itu langsung membersihkan matanya dengan
menggunakan air mengalir. Awalnya pasien mengeluhkan penglihatan kabur secara
perlahan-lahan kemudian memberat sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan
pada mata kiri dirasakan nyeri, dan keluar air sejak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai
dengan gatal. Pasien sering mengucek matanya jika matanya terasa gatal. Pasien
sebelumnya pernah berobat ke Bidan Desa kemudian diberikan obat tetes mata, serta obat
minum Asam Mefenamat dan Amoxicillin. Riwayat berobat ke dokter tidak ada.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: pasien sebelumnya belum pernah mengeluhkan hal
yang sama

Riwayat Penyakit Lain: Tidak ada

Riwayat Trauma: Terkena lumpur pada mata kiri sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang
sama dengan pasien.

1
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : compesmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah :110/80 mmHg
- Nadi :88 x/menit
- Pernapasan :20x/menit
- Suhu : 36,7
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 6/6 1/300
- Koreksi (-) (-)
- Addisi (-) (-)
- Distansia pupil (-) (-)
- Kacamata lama (-) (-)

Inspeksi:
Kedudukan bola mata Tidak ada Tidak ada
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Bebas segala arah Bebas segala arah
- Gerakan bola mata

Supra silia Kecoklatan Kecoklatan


- Warna Simetris Simetris
- Letak

Palpebra superior dan


inferior Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrikn Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Pembekakan

2
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal superior


dan inferior Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks

Konjungtiva Bulbi Tidak ada (+)


- Sekret Tidak ada (+)
- Injeksi konjungtiva Tidak ada (+)
- Injeksi siliar Tidak ada (+)
- Injeksi episklera Tidak ada (+)
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada
subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul

Sistem lakrimasi Terbuka Terbuka


- Punctum lakrimal

Sklera DBN Hiperemis (+)


- Warna

Kornea (+) Keruh


- Kejernihan Normal Irreguler
- Permukaan (-) Jaringan fibrosis Leukoma
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (+)
- Edema

Bilik mata depan Tidak ada Tidak ada


- Kedalaman Tidak ada Tidak ada
- Kejernihan Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema

Iris Coklat tua Coklat tua


- Warna Tidak ada Tidak ada
- kripte Tidak ada Tidak ada
- Sinekia

Pupil Central Tidak dapat dinilai


- Letak Bulat Tidak dapat dinilai
- Bentuk 2.0 mm Tidak dapat dinilai

3
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Ukuran (+) Tidak dapat dinilai


- Refleks cahaya
langsung (+) Tidak dapat dinilai
- Refleks cahaya tak
langsung
Lensa (+) Tidak dapat dinilai
- Kejernihan

Palpasi Tidak ada Ada


- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli

Lapang pandang Tidak ada kelainan Terdapat penyempitan


- Tes konfrontasi lapang pandang

Normal
Tes buta warna
Tidak dilakukan
Oftalmoskopi

Slit lamp Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan


- Palpebra inferior
Dalam batas normal Dalam batas normal
Tidak ada kelainan Hiperemis (+)
- Silia
Tidak ada kelainan Hiperemis (+)
- Konjungtiva
tidak ada kelainan Terbentuk jaringan fibrotik
- Kornea
tidak ada kelainan leukoma
- Camera oculi
tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
anterior tidak ada kelainan Menempel pada kornea
- Iris tidak ada kelainan Menempel pada kornea
- Pupil tidak ada kelainan Keruh
- Lensa

4
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin: tidak dilakukan


Kimia darah : tidak dilakukan
Anjuran: USG bola mata

V. RESUME

Pasien laki-laki usia 21 tahun berobat keluhan utama penurunan visus mata kiri (+)
1 bulan yang lalu. Visus mata kiri turun secara perlahan-lahan dan memberat pada 2
minggu terakhir. Keluhan disertai epifora mata kiri (+) mata merah (+), gatal (+) disertai
nyeri (+). Riwayat pengobatan diberikan obat tetes mata, dan obat minum Asam
Mefenamat dan Amoxicillin.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Pemeriksaan visus: VOD: 6/6 dan VOS: 1/300. Hasil pemeriksaan segmen anterior:
Tes Lapang Pandang : OS Terdapat penyempitan lapang pandang
Konjungtiva Bulbi : OS : terdapat sekret (+), Injeksi konjungtiva, siliar episklera (+),
hiperemis (+).

5
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Sklera : OS Hiperemis (+)


Kornea : OS Keruh (+), Permukaan Irreguler disertai jaringan fibrosis Leukoma.
Pupil : OS Sulit di nilai

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : Uveitis Anterior Oculi Sinistra dengan Leukoma Kornea

Diagnosis Banding :
Konjungtivitis
Keratitis
Glaukoma Akut

VII. PENATALAKSANAAN

 Dexamethasone sodium phosphate 1 mg atau 0.1 %


 Neomycin sulphate base 3.5 mg. eye drop 6 dd 1 gtt OS
 polymixin B sulphate 6.000 IU

Methylprednisolon Tab 4 mg 3 dd 1

6
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam


Quo ad fungtionam : Dubia

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

( ) ( )