Anda di halaman 1dari 11

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN: Detail rekonstruksi stent di lumen pembuluh darah

dan adaptasi stent karotis, dinding pembuluh darah, dan anatomi pembuluh darah jarang
dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hasil langsung dan
perubahan jangka panjang setelah implantasi stent karotis yang dapat berkembang sendiri.
METODE: Dalam sebuah penelitian retrospektif, pra-angiogram dan post-prosedural dan
dupleks sonogram dari 40 prosedur stent karotis berturut-turut pada 39 pasien (22 pria, 17
wanita;usia rata-rata 67 tahun; rentang usia, 53-84 tahun) dengan arteri carotid internal
kualitas tinggi (> 70%) (ICA). Stenosis dievaluasi untuk menilai perluasan lumen vaskular,
aposisi dari stent, dan perubahan geometrik pada ICA setelah implantasi rolling-membrane
dan carotid Wallstents (n= 22) atau Easy Wallstents (n= 18)

HASIL: hasil pelebaran optimal dari lumen dan aposisi dari stent mencapai 11(28%) dari 40
arteri. Residu stenosis (n= 16), filamen stent bebas tidak menempel pada dinding pembuluh
darah (n= 21), dan stent-induced kinking dari ICA (n=6) merupakan kekurangan dari
rekonstruksi stent. Satu kematian menyebabkan laju morbiditas dan mortilitas mencapai 3%.
Selama pemantauan (24 bulan) didapatkan hasil observasi satu restenosis tingkat tinggi, satu
stroke ipsilateral, dan dua iskemik transien ipsilateral

SIMPULAN: hasil anatomis suboptimal sering muncul setelah pengobatan endovaskular dari
arterosklerosis pada stenosis arteri carotis dengan Wallstents yang dapat berkembang sendiri.
Dengan pengecualian dari satu restenosis simtomatik, tidak ada komplikasi mayor atau sekuel
jangka panjang yang berhubungan dengan penemuan ini, namun pengamatan lebih lanjut
untuk sampel yang lebih besar dibutuhkan.

Pengobatan endovaskular dari stenosis arteri karotis dengan implantasi dari self-expanding
stents dari endarterectomy carotid sebagai alternatif mengalami peningkatan pengajuan.
Tingkat kesuksesan teknikal dengan penggantian carotid stent telah didokumentasikan dan
hasil angiographic pembentukan saluran secara umum telah dijelaskan dalam hal resolusi
dari stenosis atau peningkatan luminal. Bagaimanapun, detail dari rekonstruksi stent di lumen
pembuluh darah dan adaptasi dari carotid stent , dinding pembuluh darah, dan anatomi dari
pembuluh darah terkadang disebutkan. Carotid stents harus memenuhi perubahan diameter
dari arteri carotid utama, carotid bulb, dan arteri karotis internal seperti lekukan pembuluh
darah. Selanjutnya, hal ini harus dapat melebar untuk membangun kembali lumen halus di
arteri stenotik dengan permukaan irreguler dan dengan bahan material kaku dari plak
atherosclerotik.

Setelah pengalaman pertama kami, kami menduga peralatan mekanis dari saat ini dan self-
expanding Wallstents yang sering diimplantasikan kemungkinan tidak mendukung kebutuhan
saat ini. Oleh karena itu, tujuan dari studi retrospektif ini adalah untuk menganalisis
rekontruksi stent dari stenosis arteri karotis dengan fokus pada adaptasi antara Wallstents dan
anatomi vaskular dan karakteristik patologik. Data yang diperoleh dari pengamatan
prospektif membantu untuk mengidentifikasi faktor risiko potensial yang mempengaruhi
kemampuan jangka patensi stent dan untuk mencegah stroke.
METODE

Seleksi pasien

Antara tahun 1997 dan 2000, 52 prosedur extracranial carotid stent telah dilakukan
pada 51 pasien stenosis arteri karotis tingkat tinggi telah didiagnosa melalui pemeriksaan
syaraf dan Doppler dan duplex sonography. Sebelum dilakukan keputusan terapeutik, semua
pasien melalui pemeriksaan angiography dan CT atau MR pada otak. Carotid stent telah
disetujui oleh komite etik lokal. Dewan peninjau institusional menyetujui protokol studi dan
semua pasien kami mengisi lembar persetujuan.

Indikasi untuk perawatan endovaskular ditentukan dengan cara konferensi


interdisipliner antara ahli saraf (A.D., M.S., H.S.), ahli bedah vaskular (T.S-R.), dan ahli saraf
(J.B., B.T.). Kami memilih substraksi angiographic digital dan studi sonografi Doppler dari
40 intervensi berturut-turut yang dilakukan pada 39 pasien dengan stenosis aterosklerotik
tingkat tinggi untuk analisis pencitraan retrospektif anatomi vaskular sebelum dan sesudah
pemasangan stent. Pasien dengan restenoses setelah endarterektomi karotis (n= 7) dan lesi
nonatheromatous lainnya (n= 5) dikeluarkan. Usia rata-rata dari pasien yang dipilih (22 pria,
17 wanita) adalah 67 tahun (kisaran 53-84 tahun). Semua pasien stenosis yang dipilih untuk
ditinjau adalah 70% atau lebih besar yang diukur secara angiografi berdasarkan kriteria North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) (8). Selain 34 lesi
simptomatik, kami menangani enam plak tanpa gejala yang menyebabkan stenosis progresif
penyempitan luminal sebesar 80% atau lebih besar. Karena penyumbatan di beberapa
pembuluh serebral, penyakit kontaminan, atau usia lanjut, pasien yang dijadwalkan untuk
perawatan endovaskular menjadi kandidat berisiko tinggi untuk endarterektomi karotis.
Untuk alasan ini, 27 (69%) dari mereka tidak memenuhi kriteria inklusi NASCET (8).

Teknik Intervensional

Semua prosedur stent dilakukan dengan pemantauan anestesiologis dan kontrol


neurologis. Para pasien menerima terapi antiplatelet, dengan kombinasi 100 mg asam
asetilsalisilat dan 75 mg clopidogrel, yang dimulai 3 hari sebelum intervensi dan dilanjutkan
selama 3 bulan. Satu bolus heparin 150 IU / kg diberikan hanya selama prosedur stent.
Setelah 3 bulan, monoterapi dengan asam asetilsalisilat 100 mg diberikan secara permanen.

Semua stent ditanamkan melalui pendekatan transfemoral melalui panduan kateter 8F


atau 9F dengan proteksi balon, sesuai dengan teknik yang diprakarsai oleh The'ron et al (2).
Angioplasty dilakukan dan stent dikerahkan dengan oklusi balon sementara dari ICA distal.
Aliran darah tidak dapat pulih sampai emboli potensial disedot atau dibilas ke dalam arteri
karotis eksternal (ECA). Dalam 24 prosedur pertama, kami menggunakan 3-mm-long
custom-made mikrokateter (Cordis, Miami, FL) dengan balon lateks yang dipasang di tangan
(Nycomed, Paris, Prancis) di ujungnya untuk perlindungan. Sebuah guidewire yang dapat
dikendalikan dengan balon yang terintegrasi (Guard Wire; Percu-Surge, Sunnyvale, CA)
digunakan untuk menggantikan kateter buatan tangan selama 16 prosedur stent terakhir.
Stenosis didahului dengan kateter balon transluminal angioplastic (PTA) perkutan (diameter
3-mm, panjang 20-mm) jika sistem pengantaran kaliber stent melebihi diameter lumen
residual.

Self-expanding Easy Wallstents (Schneider-Boston-Scientific, Galway, Irlandia) (n=


18); Rolling membrane Wallstents (n= 6); dan carotid Wallstents (n= 18) dengan ukuran
nominal Diameter 8-mm, panjang 20-mm (n= 4); Diameter 8-mm, 30-mm panjang (n= 21);
Diameter 10 mm, panjang 30 mm (n= 9); dan Diameter 10 mm, panjang 40 mm (n= 8)
ditanamkan ke tutup seluruh plakat. Dua pasien menerima dua stent. Setelah pemasangan
stent, semua stenosis yang telah dilebarkan dengan 5 mm - 2 cm Balon PTA. Pra-
interventional resolusi tinggi dengan pewarnaan pada sonografi dupleks (Elegra; Siemens,
Erlangen, Jerman) dengan probe linier 7,5 MHz dilakukan untuk menentukan diameter CCA,
ICA, dan residu pada lumen, sesuai dengan panjang stenosis untuk ukuran stent yang benar
dan balon PTA. Semua diameter stent disesuaikan dengan diameter CCA atau karotid bulb
dan besarannya dalam kaitannya ke diameter ICA.

Hasil Perawatan Anatomi

Dua neuroradiologists (J.B., H.L.) tanpa pengetahuan tentang temuan sonografi yang
sesuai meninjau pra- dan positerventional angiogram. Dua operator bersertifikat (B.T., A.D.)
melakukan sonografi resolusi tinggi. Operator yang sama (J.B.), yang memiliki pengetahuan
tentang semua temuan angiografi dan yang mengumpulkan data dari sonografer setelah
evaluasi dari angiogram, menanamkan semua stent. Gambar angiografi didiskusikan dengan
evaluator angiografi kedua (H.L.) yang tidak terlibat dalam prosedur intervensional.
Semua pra- dan post-intervensional angiogram dari percabangan karotid telah
didapatkan dalam tiga bidang pandang: posteroanterior, lateral, dan 450 ipsilateral anterior
oblique. Persentase stenosis sebelum dan sesudah perlakuan dihitung pada tempat
penyempitan lumen maksimal, berdasarkan pada kriteria NASCET, referensi diameter
normal dari distal ICA diatas luka, carotic bulb, atau dibagian atas akhir dari stent.
Morfologi plak angiografik digunakan untuk membedakan antara lesi konsentris dan
eksentrik dan antara permukaan plak yang halus dan tidak teratur dan untuk menentukan
adanya ulserasi atau kalsifikasi khas (dilihat sebagai hipeopasitas tidak teratur pada gambar
DSA).
Adaptasi antara stent dan anatomi vaskular dievaluasi dengan menggunakan kriteria
berikut: 1) tingkat stenosis residual diukur dan dibandingkan dengan persentase
prainterventional penyempitan luminal; 2) apakah stent menutupi total luas plak ditentukan;
3) kurangnya aposisi antara filamen stent dan dinding pembuluh digambarkan dalam segmen
arteri yang sehat, terutama di karotid bulb dan di daerah bekas ulserasi plak; dan 4) stent-
induced kinking dari ICA diatas ujung distal stent dari stent dicatat.
Kriteria angiografi untuk mendeskripsikan plak dan morfologi stent juga diterapkan
pada evaluasi sonografi dupleks resolusi tinggi. Selain itu, morfologi plak sonografi
digunakan untuk membedakan material echogenik, echodense, dan campuran echogenic.
Ruang endovaskular perfusi dicitrakan dengan menggunakan mode Doppler daya.
Tingkat residual stenosis dan morfologi plak dan temuan morfologi stent dibandingkan
dengan Wallstent dan/atau carotid Wallstents dan dengan Easy Wallstents. Untuk evaluasi
statistik dari data kuantitatif, tes penjumlahan nonparametrik (Uji Wilcoxon, uji U)
digunakan. Frekuensi plak Temuan morfologi dianalisis dengan x2 statistik.

Pemantauan

Pemeriksaan sonografi neurologis dan Doppler dilakukan sebelum dan segera setelah
pemasangan stent, serta pada 1, 3, 6, dan 12 bulan setelah pemasangan stent; setelah itu,
dilakukan pada interval tahunan. Pada tujuh pasien pertama, angiografi ulang dilakukan
setelah 6 bulan, dan temuan ini dibandingkan dengan temuan sonografi Doppler dan duplex.
Sebuah tim ahli saraf berpengalaman (A.D., M.S.) menentukan tingkat komplikasi peri-
intervensional (stroke ipsilateral dan tingkat kematian) selama 30 hari pertama dan tingkat
kejadian neurologis selama masa tindak lanjut. Tingkat restenosis dan cakupan stent
neointimal tercatat pada pemeriksaan tindak lanjut sonografi. Pasien dengan temuan
sonografi yang menunjukkan restenosis tingkat tinggi (50%) dijadwalkan untuk mengulang
angiografi. Kelengkapan lapisan neointimal dievaluasi dengan sonografi resolusi tinggi pada
pemeriksaan lanjutan 6 bulan di semua 39 pasien dengan menggunakan visualisasi lengkap
atau parsial dan cakupan lengkap atau tidak lengkap neointimal stent.

FIG 1. Suboptimal recanalization results after the placement of a self-expanding Easy Wallstent in the carotid artery. Images
demonstrate a lack of apposition between the stent filaments and vessel wall at the bulging of the carotid bulb ( arrow).
A, Angiogram shows residual stenosis resulting from stent recoil and gap between stent and arterial wall.
B and C, High-resolution duplex sonogram shows stent recoil after adequate postdilitation of the hyperrchoic plaque and
residual flow
in the space between stent filaments and vessel wall.

HASIL

Karakteristik Angiografi Sebelum dan Sesudah Penempatan Sten


Semua stenosis dekat dengan bifurkasi, tidak melebihi tingkat 2 cm di bawah dan 3 cm di
atas asal ECA. Bifurkasi dan CCA distal terlibat dalam 23 dari 40 lesi atheromatous.
Morfologi angiografi menunjukkan 32 lesi konsentris yang melibatkan seluruh lingkar ICA
dan delapan plak eksentrik. Panjang stenosis adalah 7-36 mm (rata-rata, 15 mm). Permukaan
halus dari residu lumen terdeteksi dalam 18 kasus, dan 18 dari 22 plak dengan residual lumen
tidak teratur menunjukkan ciri khas dari ulserasi. Kalsifikasi ditampilkan sebagai
hyperintensitas tidak teratur pada gambar DSA terlihat pada 25 stenosis.

Dengan dua pengecualian yang melibatkan stenosis tinggi di atas carotid bulb, semua
stent menjembatani bifurkasi dan asal ECA. Dalam dua kasus, penempatan Easy Wallstent
yang salah terjadi karena pemendekkan lain dari yang dihitung, dan stent kedua harus
ditanamkan untuk menutupi seluruh plak. Cakupan stent dari seluruh lesi atheromatous
didemonstrasikan secara angiografi pada 37 dari 40 kasus. Tiga angiogram postprosedural
menunjukkan plak nonstenotic lebih lanjut di CCA distal di bawah ujung proksimal stent.

Implantasi stent mengurangi persentase rata-rata stenosis (menurut kriteria NASCET)


dari 83,8% (SD, 8,7) menjadi 6,3% (SD, 9,5), yang sangat signifikan (P< .001, uji
Wilcoxon). Penyempitan residual 5-30% karena mundurnya stent setelah postdilatasi yang
memadai diamati pada 16 plak kaku. Kalsifikasi dapat ditunjukkan secara angiografi dari 13
lesi ini. Tidak ada pasien dengan stenosis residual yang melakukan angiogram menunjukkan
bukti stenosis hemodinamik yang relevan. Perbedaan antara rolling membrane atau carotid
Wallstents dan Easy Wallstents yang lebih pendek tidak signifikan secara statistik (uji U).

Penempatan stent karotid mengurangi kedalaman ulserasi, dan 11 dari 18 ulkus yang
terbukti secara angiografi tidak terdeteksi pada angiogram yang diperoleh setelah
pemasangan stent. Namun, sisa dari tujuh ulserasi yang tersisa masih terlihat sebagai ceruk
kecil. Diluar ulserasi, kurangnya aposisi antara filamen stent dan permukaan endotel
ditunjukkan dalam bulatan karotid bulb, terutama di tepi plak eksentrik, dalam 14 kasus
(Gambar 1). Diameter asal ECA menurun setelah pemasangan stent di sembilan dari 40
kasus, dan oklusi ECA tidak terjadi.

Implantasi Wallstent menginduksi kerutan ICA di atas ujung distal stent dalam enam
kasus. Belitan dikaitkan dengan moderat (30-50%) stenosis dan belum digambarkan pada
angiogram preinterventional. Stent cenderung meluruskan segmen ICA melengkung dan
mengganggu ICA distal di atas prosthesis (Gambar 2). Semua kerutan terjadi pada pasien
dengan penyakit aterosklerotik umum yang berat di mana stent ditanamkan ke segmen ICA
melengkung. Dalam dua kasus, belitan dilepaskan secara spontan setelah kateter panduan
diambil.

Vasospasme moderat terjadi di ujung atas stent atau dalam ICA distal di mana
pelindung balon berada. Tidak ada kejang hemodinamik yang relevan, tidak ada yang tetap,
dan tidak ada perawatan medis yang dibutuhkan. Pada tiga pasien, angiogram diperoleh
setelah penempatan stent menunjukkan dilatasi moderat dari ICA distal di lokasi balon
pelindung yang digelembungkan (Gambar 3), tetapi mereka tidak menunjukkan bukti diseksi
atau pseudoaneurysm. Tabel 1 berisi ikhtisar angiografi hasil rekenisisasi.
FIG 2. Geometric effects of a self-expanding carotid Wallstent in a 78-year-old woman with severe generalized atherosclerotic
disease.
A, High-grade stenosis close to the origin of the left ICA with calcified plaque material and an elongated tortuous course distal to
the stenosis.
B, The stenosis, including the adjacent curve and carotid bifurcation, was covered with the stent, which was implanted with
balloon protection. Note the straightening of the treated segment, with associated kinking and moderate stenosis above the
distal end of the stent (arrow); the slight concentric vasospasm at the site of the inflated protective balloon ( arrowhead);and stent
recoiling and malapposition between the stent filaments and carotid bulb ( double arrows).
C, The kinking resolved after rotation of the head to the opposite side.

Karakteristik Sonografi Sebelum dan Sesudah Penempatan Stent

Semua stenosis menunjukkan 70% atau lebih besar, menurut Kriteria Doppler (evaluasi
akustik, kecepatan sistolik puncak, dan pengukuran dupleks penyempitan luminal lokal).
Morfologi plak sonografi dikonfirmasi delapan lesi echolucent dari delapan, enam plak
echodense, dan 26 lesi dari echodensity campuran. Semua plak terkalsifikasi yang terlihat
pada gambar DSA memiliki area peningkatan echodensity (n=25). Sonogram dupleks
menggambarkan permukaan yang tidak teratur dalam 16 plak dan menunjukkan temuan 15
dari 22 angiografi terbukti ketidakberesan. Ulcer yang khas dideteksi dengan kedua teknik
pencitraan dalam 10 kasus, sedangkan sonogram menyebabkan delapan ulserasi lebih lanjut
untuk dilewatkan terlihat pada angiogram. Segera setelah akhir prosedur penempatan stent,
colorcoded sonogram dupleks (mode daya) menunjukkan sisa stenosis pada 18 dari 40 kasus
(Tabel 2). Semua sisa penyempitan sebelumnya terletak pada maksimum stenosis. Menurut
kriteria Doppler dan duplex, tidak ada sisa stent yang melebihi 50%, dan tidak ada bukti
relevansi hemodinamik yang hadir. Pada 15 pasien, sisa penyempitan dikaitkan dengan plak
echodense (n= 5) atau area campuran echodensity (n= 10) karena kalsifikasi plak. Selain
temuan angiografi, sonogram digambarkan tiga plakat lebih lanjut yang tidak lengkap
ditutupi oleh ujung proksimal stent. Resolusi tinggi sonograms (diperoleh dalam mode daya)
menggambarkan lima dari tujuh angiografi terbukti ulcer residual yang menetap setelah
pemasangan stent. Sesuai dengan temuan angiografi, temuan sonografi menunjukkan
kurangnya aposisi antara filamen stent dan dinding pembuluh pada 11 dari 14 kasus.

Sonogram gagal untuk menggambarkan stent-induced kinking pada dua dari enam
kasus. Tak satu pun dari pasien-pasien ini ditemukan bukti kekusutan atau stenosis terkait
tetap ada postinterventional duplex sonograms yang diperoleh setelah 1 bulan. Hasil
perbandingan angiografi dan temuan sonografi telah membuktikan tetapi secara statistik tidak
signifikan perbedaan dalam pendeteksian tingkat temuan morfologis.

Hasil Klinis dan Tindak Lanjut.

Evaluasi klinis mengungkapkan tidak ada prosedur terkait stroke. Tiga pasien tidak
memiliki agunan dan tidak bisa mentoleransi oklusi ICA (waktu median, 12 menit;
jangkauan, 8,5–28 menit). Hal tersebut disajikan dengan gejala dari serangan iskemik
transien hemisferik yang diselesaikan sepenuhnya dalam setiap kasus setelah aspirasi dan
deflasi balon pelindung yang dilakukan segera. Seorang pasien berusia 72 tahun dengan
beberapa penyakit mati karena sepsis dalam 30 hari pertama; dengan demikian tingkat
kematian stroke ipsilateral peri-intervensional sebesar 3%.

Tindak lanjut dalam interval rata-rata 24 bulan (kisaran, 6–44 bulan), satu stroke
ipsilateral mayor terjadi beberapa bulan setelah pemasangan stent pada pasien berusia 78
tahun yang memiliki kerutan ICA yang digerakkan oleh stent-moderat. Lebih jauh lagi, dia
memiliki penyakit aterosklerosis umum dan insufisiensi jantung. Dupleks sonogram resolusi
tinggi menunjukkan cakupan neointimal lengkap dari stent dan aliran normal, tetapi hal ini
tidak menunjukkan adanya bukti kerutan persisten, trombus endoluminal, atau stenosis
residual atau berulang.

Satu restenosis yang melebihi 50% diamati selama masa tindak lanjut. Pada salah satu
dari dua pasien yang menerima dua stent untuk menutupi seluruh plakat, 70% restenosis
dikembangkan dalam zona tumpang tindih dua prostesis, yang terletak di bekas maksimum
stenosis. Lesi itu menunjukkan gejala beberapa bulan setelah implantasi stent, ketika
amaurosis fugax dikembangkan. Namun, lesi berhasil melebar dan gejala tidak berulang
dengan pemberian terapi antiplatelet secara terus menerus.

Dalam kasus lain dengan ulserasi residual, gejala klinis serangan iskemik transien
ipsilateral terjadi 12 bulan setelah pemasangan stent. Pasien ini memiliki stenosis 50%
ulseratif tambahan pada siphon karotis, serta penyakit jantung koroner. Dia menjadi bebas
dari serangan iskemik transien lebih lanjut setelah diobati dengan kombinasi asam
acetylsalicylic dan clopidogrel, bukan monoterapi dengan asam asetilsalisilat.

Pada pengecualian pasien dengan restenosis tingkat tinggi, pemantauan angiogram


selama 6 bulan (diperoleh dalam tujuh kasus stent pertama) dan juga sonogram dupleks
resolusi tinggi (tersedia untuk 39 pasien) menunjukkan cakupan yang tipis, halus, dan rapi
dari stent. Menindaklanjuti sonogram diperoleh pada 6 bulan, didapatkan cakupan neointimal
tidak lengkap dari 11 stent, termasuk pada delapan pasien dengan ulserasi residual (n= 2) atau
celah lain di antara filamen stent dan endotelium (n= 6). Karena posisi tinggi ujung distal dari
stent (n= 4) atau kalsifikasi yang padat (n= 3), tujuh permukaan stent endoluminal hanya
sebagian yang divisualisasikan pada sonografi. Pada wilayah bifurkasi, ketebalan dari
neointima meningkat sebagian pada enam pasien dan pemodelan bola karotis mulai teramati
(Gambar 3).
Jumlah pasien dengan stenosis residual pada maksimum menurun setelah penempatan
stent dari 18 ke 11 setelah 6 bulan. Penyempitan postinterventional asal ECA tetap ada dan
stenosis atau oklusi ECA progresif tidak teramati. Sonogram yang diperoleh setelah 6 bulan
menggambarkan tidak ada residual stent-induced kinking yang tersisa pada ujung distal dari
stent.

Empat dari tujuh pasien pertama yang menjalani angiografi lanjutan rutin setelah 6
bulan menunjukkan aposisi yang tidak lengkap antara stent dan dinding arteri (dua dengan
sisa ulserasi dalam dan dua dengan dehiscences lain dari filamen stent) setelah implantasi
stent. Setelah pengamatan selama enam bulan melalui angiogram, terkonfirmasi keberadaan
dua residu kecil dehiscences stent. Dalam kasus ini, hasil sonografi evaluasi setara (Tabel 2).

FIG 3. Follow-up angiograms obtained after stent placement.


A, High-grade stenosis at the origin of the ICA is seen.
B, Implantation of a Wallstent completely restored the vascular lumen. Note the slight narrowing at the origin of the ECA and
minimal fusiform dilatation above the distal end of the stent at the site of the protective balloon.
C, After 6 mo, the stent is covered by a smooth layer of neointima, which is prominent within the distal CCA. At the flow divider
at the bifurcation, a bulblike bulging is seen. The ECA remained patent. Dilatation at the former site of the protective balloon is
no longer visible.
Diskusi

Temuan ini mengkonfirmasi data lain yang menunjukkan bahwa stent carotid yang
berkembang sendiri secara substansial memperluas lumen vaskular dan meningkatkan
diameter luminal (5). Self-expanding Wallstents dan Easy Wallstents bagaimanapun juga
memiliki batasan radial (9), dan rekoil yang moderat pada stent telah teramati meskipun
postdilatasi dalam keadaan memadai yaitu 40% dari pasien, terutama pada mereka dengan
plak berat kalsifikasi. Easy Wallstents dengan gaya ekspansi yang lebih rendah memiliki
sedikit kecenderungan untuk menyebabkan rekoil yang lebih menonjol, dibandingkan dengan
rolling membrane atau Wallstents karotis. Namun, perbedaan kecil itu tidak signifikan secara
statistik. Sampai saat ini, stenosis residual ini tidak memiliki konsekuensi serius pada
pemantauan jangka menengah dan bertentangan dengan temuan dalam literatur (6),
peningkatan kejadian restenoses tidak teramati. Hanya satu pasien yang menunjukkan
restenosis bermutu tinggi yang melakukan pengikatan ulang setelah postdilatasi yang
memadai di zona tumpang tindih dari dua Easy Wallstents. Selain dari residual stenosis,
peningkatan jumlah bahan asing mungkin menjadi faktor risiko lain untuk peningkatan
proliferasi intima dalam kasus ini (10, 11). Wallstents dan selfexpanding prostheses lainnya
terus berkembang setelah implantasi, dan perluasan lumen yang lebih baik dapat dicapai
seiring berjalannya waktu (12); faktor ini mungkin menjelaskan hasil pengamatan jumlah
kasus dengan penyempitan residual menurun dalam bulan-bulan pertama.

Diameter self-expanding stent yang menjembatani bifurkasio dipilih sesuai dengan


diameter CCA. Bagian stent yang meluas ke ICA terlalu besar sehubungan dengan diameter
yang lebih kecil dari pembuluh darah dan memiliki mesh yang lebih padat karena pansion
yang tidak sempurna. Umumnya, adaptasi Wallstents ke ukuran dua diameter dapat diterima
dan mirip dengan Piamsomboon et al (5), kami mengamati tidak ada efek negatif yang terkait
dengan teknik implantasi ini. Restenoses di wilayah distal ke ujung atas stent belum teramati
selama masa tindak lanjut, meskipun sifat biomekanik yang berbeda di zona transisi antara
segmen dengan stent dan bagian yang sehat dari pembuluh darah.

Terdapat perubahan antara stent dan dinding pembuluh darah, bagaimanapun juga
terdapat batas pada regio carotid bulb. Terutama pada kasus plak ekstentris, kelemahan
aposisi antara filamen stent dan dinding arterial sering didapati dan penutupan neointimal
yang tertunda dibuktikan melalui angigraphy dan sonography. Hingga sekarang, filamen
bebas stent pada area dehiscences dari stent dan daerah alas ECA tidak berhubungan terhadap
peningkatan dari kejadian thromboembolic. Hanya satu pasien dengan residual ulcer yang
dalam menunjukkan iskemis transien selama masa pemantauan; bagaimanapun juga baik itu
stenosis intrakranial atau cardiac embolus bertanggung jawab atas gejala klinis masih belum
jelas. Meskipun komplikasi dari bagian filamen stent yang tidak tertutup masih
dipertanyakan, posdilatasi yang berulang dengan tujuan untuk meningkatkan penempelan
filamen stent ke dinding pembuluh darah tidak direkomendasikan. Setiap inflasi balon
memperpanjang prosedur dan meningkatkan risiko pembentukan material thromboembolic.

Selain efek stent radial yang dijelaskan, kami mengamati terbatasnya kepatuhan
terhadap lekukan dan tortuositas dari arteri karotis; ini mungkin terkait dengan gaya
longitudinal yang diketahui dari Wallstent yang berkembang sendiri (9). Segmen kapal yang
berliku-liku, serta angulasi di bifurkasi, diluruskan, dan transfer kurva yang terkait dengan
kekusutan dan stenosis sedang terjadi karena kompresi longitudinal dari ICA distal ke ujung
atas stent. Fenomena ini terutama diamati pada pasien yang lebih tua dengan penyakit
aterosklerotik umum yang parah, di mana hampir hilangnya komponen elastis mungkin
merupakan salah satu penjelasan untuk ketegaran. Penghapusan kateter pemandu dan lebih
lanjut untuk penyegaran stent setelah implantasi tampaknya menjadi faktor yang mendukung
resolusi spontan dari kinking selama masa tindak lanjut. Satu stroke besar terjadi selama
masa tindak lanjut dalam kasus dengan penguncian yang diinduksi stent, tetapi sonogram
tidak menunjukkan ketekunan ini. Kapal itu dipatenkan secara luas, dan tidak ada sumber
emboli yang terdeteksi. Emboli jantung dianggap sebagai penyebab paling mungkin dari
kejadian ipsilateral berat ini. The'ron et al (6) mendeskripsikan komplikasi stent yang diakhiri
dengan segmen ICA yang melengkung dan menyarankan untuk menutup seluruh kurva untuk
menambah panjang stent. Dengan teknik ini, stent harus ditempatkan di sebagian besar arteri
karotid di luar plak atheromatous. Lebih banyak prostesis fleksibel, seperti stent nitinol
tersegmentasi, dapat memberikan adaptasi yang lebih baik antara filamen stent dan kurva
vaskular. Karena pemendekkan minimal selama penyebaran, penempatan yang tepat adalah
mungkin, dan stent yang lebih pendek yang hanya menutupi seluruh plak dapat digunakan
untuk meminimalkan efek longitudinal pada geometri vaskular (15).

Tidak ada komplikasi utama yang terdeteksi dari proteksi balon selama penelitian ini.
Vasospasme moderat tanpa relevansi hemodinamik dan dilatasi terbatas di tempat balon
pelindung yang dibesarkan terlihat jinak. Tidak ada bukti diseksi yang ditemukan pada
gambar angiografik atau sonografi. Angiografi dan temuan sonografi duplex resolusi tinggi
hampir setara dalam evaluasi plak dan morfologi stent. Angiogram lebih unggul dalam
mendeteksi ulkus kecil dan celah antara filamen stent dan dinding pembuluh, sedangkan
sonogram menggambarkan lebih banyak echodensitas sebagai korelasi kalsifikasi plak, tetapi
perbedaan ini tidak signifikan. Dalam 9 dari 39 kasus, evaluasi sonografi dari arteri karotis
terhalang oleh visibilitas parsial dari prostesis. Sonografi intravaskuler dapat digunakan untuk
mengatasi keterbatasan ini dan penggunaannya telah diusulkan untuk penilaian stent yang
digunakan selama intervensi (16). Tingkat invasif dan biaya tinggi membuat penggunaan
rutin alat ini sulit. Resolusi tinggi sonografi eksternal berguna untuk mendeteksi sebagian
besar morfologis pada pasien dengan stent karotis dan itu menjadi alat pencitraan pertama
yang dipilih untuk pemeriksaan tindak lanjut (17).

Setelah perawatan endovaskular dari stenosis karotis dengan self-expanding Wallstents,


angiogram pasca-operasi dan sonogram resolusi tinggi menggambarkan perluasan lumen
vaskular yang tidak lengkap dan kurangnya penyesuaian antara stent geometry dan anatomi
pembuluh darah. Meskipun hasil anatomis ini suboptimal, tingkat komplikasi peri-
intervensional dan hasil pemantauan jangka menengah menunjukkan hasil klinis dan vaskular
yang dapat diterima dan mengkonfirmasi hasil penelitian nonrandom lainnya (1-3, 5, 18, 19).
Tidak ada korelasi yang jelas antara kualitas rekonstruksi stent dan terjadinya peristiwa
neurologis ipsilateral terbukti dalam penelitian ini, tetapi minimalisasi risiko potensial terkait
prosedur ini memerlukan peningkatan lebih lanjut dari penyesuaian antara self-expanding
stent dan anatomi pembuluh darah.