Format Kepdas 2017-1

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

No. Dok : KepDas Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama peserta :
NIM
NO BUTIR EVALUASI Dilakukan Tdk KET
dilakukan
1 0
A PERSIAPAN
Alat-alat
1. Termometer Air Raksa/ Digital/ Sensor
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Bengkok
5. Beberapa potong tissue atau kassa pada
tempatnya
6. Kapas Alkohol / Swab Alkohol
7. Sampiran
8. Stop watch atau jam tangan
9. buku catatan dan pena
1. PERSIAPAN PASIEN
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan,
tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur,
persetujuan tindakan )
2. PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran Batasi jumlah keluarga pasien dalam
ruangan
3. PERSIAPAN ALAT
Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
4. PERSIAPAN PERAWAT
1. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung
tangan bersih
2. Perawat berdiri dai samping kanan pasien
B PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan

(jika pasien tidak dapat duduk maka posisi
pasien tidur telentang dengan bantal seperlunya)
dan lengan pasien dalam posisi telentang.
2. Mengukur suhu tubuh :
- Menentukan tempat pengukuran suhu
- Bila mengukur suhu di axila, keringkan aksila
dengan tissue atau baju Pasien
- Mengecek skala termometer sampai dengan
skala dibawah 35 ’c.
- Meletakkan thermometer pada aksila kiri
Pasien. dengan mengepit ketiak dan lengan
kiri disilangkan dan diletakkan ke bahu kanan
tunggu hingga 10 menit.
3. Mengukur denyut nadi
- Tentukan area pengukuran nadi
- Letakkan tiga jari di arteri kemudian hitung
frekuensi nadi selama 1 menit penuh.
4. Menghitung frekuensi pernafasan :
- Perhatikan gekanan naik turun dada/abdomen
pasien
- Letakkan jam /stopwatch di dekat area dada
/abdomen pasien
- Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit
penuh
- Usahakan pasien tidak mengetahui perawat
memperhatikan pernafasannya
5. Mengukur tekanan darah
- Menaikkan lengan baju Pasien. sampai
terlihat lengan bagian atas
- Memasang manset di lengan atas tiga jari
diatas lipat siku (Manset dipasang tidak
terlalu kencang atau longgar).
- Memasang stetoskop ditelinga.
- Tentukan niai batas pemompaan dengan cara
:
- Letakkan tiga jari perawat di arteri radialis
- Pompa tensimeter hingga denyut nadi tidak
teraba lagi
- Buka sekrup pompa dan perhatikan nilai yang
ditunjukkan oleh jarum penunjuk /air raksa
pada saat nadi tidak teraba
- Meletakkan diapragma stetoskop didaerah
fosa cubiti. (denyutan brachialis)
- Pompa teensimeter sampai batas pemompaan
(sesuai nilai pada langkah d) ditambah 30
mmHg
- Membuka Sekrup balon perlahan sambil
memperhatikan niali yang ditunjuk jarum
peunjuk/ air raksa
- Dengarkan bunyi sistolik selanjutnya
turunkan air raksa perlahan sampai terdengar
bunyi diastolik
- Turunkan air raksa dengan cepat sampai
manset kempis
- Melepaskan manset dari lengan Pasien
6. Mengangkat termometer dari aksila Pasien. dan
baca hasil pengukuran dengan termometer
diletakkan sejajar dengan mata
7. Membersihkan termometer dengan alkohol dari
atas kearah reservoir.
8. Memberitahukan Pasien. bahwa prosedure
selesai dilakukan.
9. Merapikan Pasien..
10. Mencuci tangan
11 Mendokumentasikan hasil pengukuran
OUTPUT
Tanda-tanda vital terukur dengan benar
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 15) x 100
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2.................................

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (KEPALA – LEHER )
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
1. Otoskop / Spekulum telinga
2. Spekulum hidung
3. Tongue Spatel
4. Penlight/ senter
5. Baki dan Pengalas
6. Bengkok
7. Kassa pada tempatnya
8. Bengkok berisi larutan Klorin
9. Buku catatan
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan, tujuan,
2. manfaat, resiko, waktu, prosedur, persetujuan tindakan
)
PERSIAPAN LINGKUNGAN
3. Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
PERSIAPAN ALAT
4.
Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan pasien
PERSIAPAN PERAWAT
5.
Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih
PELAKSANAAN TINDAKAN
B
Mengatur posisi klien dalam posisi fowler (duduk) jika

6.
tidak ada kontraindikasi.
MEMERIKSA RAMBUT, KULIT KEPALA DAN
TENGKORAK :
Inspeksi :
 kuantitas, distribusi dan tekstur rambut.
7.
 kebersihan dan lesi pada kulit kepala
 Ukuran dan kontur kranium
Palpasi :,
 massa/tidak,hematom,
8.
 tekan utk merangsang nyeri.
MEMERIKSA WAJAH
Inspeksi: : Kesimetrisan muka, warna kulit, gerakan

9. muka
MEMERIKSA MATA :
10. Inspeksi alis mata : lesi , kesimetrisan kiri dan kanan

Inspeksi kelopak mata meliputi ptosis, exopthalmus,
11.
dan edema
Inspeksi konjunctiva
12. Periksa : Warna, pengeluaran sekret dan perubahan
vaskular
13. Inspeksi sclera, Periksa : Warna dan Vaskular
Inspeksi pupil :
 Ukuran Dan bentuk Pupil : Bulat, sama besar (
14.
isokor)
 Reaksi pupil terhadap cahaya
Inspeksi Bola mata :
 Lihat Kedudukan Bola mata : kesimetrisan kiri dan
15.
kanan
 Pergerakan bola mata (ekstra okuler)
16. Periksa Ketajaman penglihatan:.
Periksa Medan penglihatan::
 Nasal 600
 Temporal 900
17.  Superior 500
 Inferior 700
Tanyakan sampai sejauh mana pasien masih bissa
melihat jari pemeriksa
Minta klien memejamkan mata kemudian palpasi
18. kelopak mata klien untuk mengetahui adanya edema
atau nyeri tekan
MEMERIKSA HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi : struktur luar : Bentuk tulang hidung, simetris

lubang hidung, warna cuping hidung, pergerakan
19.
hidung saat bernafas (pernafasan cuping hidung)
Periksa lubang hidung, amati apakah ada kesulitan

20. inspirasi.
Inspeksi : struktur dalam dengan bantuan spekulum

21. hidung:catat warna, discharge, kondisi concha, septum.
Palpasi adanya nyeri pada area sinus (frontalis,

22.
etmoidalis,spenoid, dan maxila,)
MEMERIKSA TELINGA
Inspeksi struktur luar (Pinna) : simetris, bentuk, warna,

23.
lesi, ada massa
Memeriksa struktur dalam
 Inspeksi canalis : keutuhan kulit, bersih, serumen,
24.
obstruksi, benda asing, sekresi
 Inspeksi Membran timpani : utuh atau tidak
Test pendengaran klien dengan berbisik
25.
MEMERIKSA MULUT DAN TENGGOROKAN :

Gunakan Pen Light & Tongue Spatel dan minta klien
membuka mulut
BIBIR : Inspeksi bentuk dan kesimetrisan, kelembaban

26. dan warna, lesi, stomatitis
GIGI GELIGI dan GUSI : Inspeksi adanya sisa

27. makanan, carries /lubang, peradangan
BAU MULUT : inspeksi bau yang tercium dari mulut

28.
SELAPUT LENDIR (bagian dalam mulut ) : Inspeksi

29. warna, bengkak, tumor, sekresi, , berdarah
Lidah : inspeksi warna, ulkus,kebersihan dan
30.
pergerakan lidah
Pharing dan tonsil : Inspeksi adanya tanda peradangan
31.
(edema, kemerahan)
MEMERIKSA LEHER
Inspeksi:
Bentuk / kesimetrisan , warna, bengkak, massa, jaringan
32.
parut
Palpasi nodul kelenjar limfe ( KGB)

33.
Palpasi letak trakea : deviasi / tidak

34.
Palpasi kelenjar thyroid : pembesaran atau tidak

35.
Inspeksi Pergerakan leher

36.
Merapikan pasien dan cuci tangan

37.
Memberitahukan pasien bahwa prosedure pemeriksaan

38. telah selesai dilakukan.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

39.
C HASIL TINDAKAN
Status kesehatan kepala area kepala dan leher dapat
diidentifikasi .
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari 2017 Paraf :
Jur.Kep/II/2017 Hal : Ketua Jurusan
No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM THORAX
(JANTUNG-PARU-PAYUDARA )
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
2. Stetoskop
3. Stopwatch/jam tangan
4. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
2. tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur, persetujuan
tindakan )
sampiran
PERSIAPAN ALAT
4. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
PERSIAPAN PERAWAT
5.
Mengatur posisi klien dalam posisi berbaring atau

6.
fowler (duduk) jika tidak ada kontraindikasi.
7. Minta klien membuka pakaian bagian dada
INSPEKSI:
Inspeksi Bentuk dada:; Normo chest, funnel chest,
8.
pigeon chest, barrel chest
9. Inspeksi Gerakan dada : simetris atau tidak
10. Inspeksi Pernapasan:, pola, irama, dyspnea
Inspeksi Retraksi otot pernapasan pada Supra
11.
clavikula dan Sternokleidomastoideus
Inspeksi ictus cordis : terlihat atau
12.
PALPASI ( dapat dilakukan didada atau

dipunggung pasien )
13. Periksa Ekspansi Paru : simetris atau tidak
Periksa Taktil Premitus : palpasi vibrasi dada,
14.
bandingkan kiri dan kanan, atas dan bawah
Palpasi ictus cordis: teraba atau tidak dan kekuatan
15.
denyutan
PERKUSI
Lakukan perkusi seluruh area lapangan paru kiri dan
16. kanan. Identifikasi bunyi yang terdengar pada area kiri
dan kanan
Lakukan perkusi area jantung untuk mengetahui
17.  Batas atas jantung dan bawah jantung
 Batas kiri dan kanan jantung
AUSKULTASI
 Auskultasi suara nafas pada semua area lapang paru
18. kiri dan kanan secara simetris.
 Bandingkan bunyi kanan dan kiri
 Auskultasi bunyi apeks jantung di area ICS 5 L.
Medio Clavicularis Kiri.
19.
 Bandingkan kekuatan bunyi I dan bunyi II dan
adanya bunyi tambahan
PEMERIKSAAN PAYUDARA
Bila pasien dalam posisi duduk, Atur posisi pasien

20. tidur terlentang
Minta klien untuk mengangkat kedua tangannya dan

21.
Inspeksi adanya retraksi kulit di sekitar payudara klien
Kembalikan posisi tangan klien seperti semula dan
22.
inspeksi adanya discharge, benjolan dll
Palpasi elastisitas dan adanya benjolan pada payudara
23. klien
Palpasi nodul axila / kelenjar limfe axila

24.
Merapikan pasien
25.
Cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
26.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
27.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala area thorax dapat
1.
diidentifikasi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilaI

No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ABDOMEN
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
2. Stetoskop
3. Stopwatch/jam tangan
4. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
2. tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur, persetujuan
tindakan )
Minta klien mengosongkan kandung kemih bila
3.
kandung kemih klien penuh
sampiran
PERSIAPAN ALAT
5. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
PERSIAPAN PERAWAT
Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan
6.
bersih
7. PELAKSANAAN TINDAKAN
8. Mengatur posisi klien supinasi, tangan disamping.
Letakkan bantal dibawah kepala dan lutut klien agar
9.
otot perut rileks
10. Minta klien membuka pakaian bagian abdomen
INSPEKSI
11. Inspeksi bentuk dan kesimetrisan abdomen
12. Inspeksi warna kulit
13. Inspeksi adanya lesi, striae, bekas operasi
AUSKULTASI
Auskultasi bunyi bising usus pada keempat kuadran
14. Hitung frekuensi bising usus pada kuadran yang
paling terdengar
PERKUSI
15. Perkusi area lambung : kembung atau tidak
Perkusi keempat area abdomen dan identifikasi
16.
bunyi yang terdengar
Minta klien berubah ke dalam posisi fowler atau
17.
duduk
 Perkusi ginjal pada abdomen belakang kiri dan
18. kanan sejajar area lumbal
 Identifikasi adanya nyeri saat perkusi
19. PALPASI
Palpasi area keempat kuadran abdomen dan
20. identifikasi :Adanya nyeri umum dan Distensi
abdomen
21. Fleksikan kedua kaki klien
22. Lakukan palpasi hepar pada abdomen dextra
23. Lakukan palpasi lien di abdomen sinistra
24. Merapikan pasien dan cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
25.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
26. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala area abdomen dapat
1. diidentifikasi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
PUNGGUNG – GENETALIA – EKSTREMITAS
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
6. Sarung tangan sekali pakai (handschoen)
7. Reflek hammer
8. Senter (bila diperlukan)
9. Bengkok
10. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan, tujuan,
2.
manfaat, resiko, waktu, prosedur, persetujuan tindakan )
Minta klien mengosongkan kandung kemih bila
3.
kandung kemih klien penuh
sampiran
PERSIAPAN ALAT
5.
Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan pasien
PERSIAPAN PERAWAT
6.
PEMERIKSAAN PUNGGUNG
7. Minta kklien membuka pakaian atas
Atur posisi duduk dengan kepala ditekuk atau berbaring
8.
miring dengan lutut ditekuk
Inspeksi postur tulang belakang : kelainan bentuk
9.
seperti lordosis, kyposisi, scoliosis
Palpasi secara perlahan tulang belakang dari atas ke
10.
bawah : lururs atau ada penyimpangan
PEMERIKSAAN GENETALIA WANITA
11. Mengatur posisi klien litotomi/dorsal rekumben

12. Minta klien membuka pakaian bagian bawah
13. Pasang handschoen
14. Inspeksi distribusi rambut pubis
15. Membuka labia mayora dan minora
Inspeksi struktur luar (bentuk anatomi), warna, bau,
16.
sekret, lesi, nodules
17. Inspeksi kebersihan area genetalia
PEMERIKSAAN GENETALIA PRIA
18. Mengatur posisi terlentang
19. Inspeksi distribusi rambut pubis
Inspeksi struktur luar, letak lubang uretra, pengeluaran
20.
sekret
21. Inspeksi kebersihan genetalia
Inspeksi dan palpasi skrotum dan testis
22.
PEMERIKSAAN ANUS
23. Mengatur posisi miring dengan lutut ditekuk

Inspeksi area perineal : scar, kemerahan, lesi, jamur,
24.
bengkak
Mengatur posisi klien terlentang dan pasang pakaian
25.
bawah klien
PEMERIKSAAN KULIT DAN EKSTREMITAS
26. Inspeksi kelengkapan ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi kemampuan klien menggerakkan ekstremitas
27.
atas dan bawah
Inspeksi warna kulit, kelembaban, tekstur dan
28.
kebersihan
29. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak, lesi, jamur
30. Periksa keadaan turgor
31. Periksa adanya edema
32. Inspeksi kapilarry Refill (pengisian kapiler)
33. / Periksa Reflek bisep dan trisep
34. Periksa Reflek patela
35. Periksa reflek babinski
36. Merapikan pasien dan cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure pemeriksaan
37.
telah selesai dilakukan.
38.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala punggung, genetalia dan
1.
ekstremitas dapat diidentifikasi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
CUCI TANGAN PROSEDURAL

Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
 Tissu atau lap bersih
 Sabun cair
 Tempat sampah
 Air yang mengalir
B PELAKSANAAN
1. Lepaskan semua perhiasan
Basahi tangan dengan air mengalir
2.
Gunakan Antiseptik/Sacun Cair (3-5 Cc)
3. Gosok telapak tangan kanan dengan tangan kiri
gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan
4.
kiri dan sebaliknya
Gosok telapak tangan kanan dengan telapak kiri
5.
dengan jari-jari disilang
Bersikan punggung jari-jari berhadapan dengan
6.
telapak tangan jari-jari saling terkunci
Gosok punggung ibu jari kiri dengan menggunakan
7.
ibu jari kanan ke arah luar dan sebaliknya
Gosok ujung-ujung jari di telapak tangan dengan
8.
gerakan memutar secara bergantiaan kiri dan kanan
Bilas tangan sampai bersih
9. Keringkan tangan dengan tissu dan gunakan tissu
tersebut untuk menutup kran air
Jlh skor
Bengkulu,............................20...

No. Revisi : 04
CUCI TANGAN BEDAH

Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Sikat tangan yang halus
 Tissu atau lap bersih
 Sabun cair
 Tempat sampah
 Air yang mengalir
 Sikat halus dan spon yang menggunakan
disposibel
 Larutan antiseptik ( cleoheksidin 4 %)
B PELAKSANAAN
Buka kran air dengan siku tangan
1.
Basahi tangan dan lengan s/d 5 cm diatas siku ->

2. dibawah air mengalir
Buka larutan antiseptik, tuangkan larutan antiseptik

3. ( cleoheksidin 4 %) secukupnya
Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan

4. sampai 5 cm diatas siku dengan cleoheksidin 4 %
Membersikan kuku dengan menggunakan

5. pembersih kuku (sikat halus)
Menyikat kuku jari pada masing-masing tangan

selama 1 menit
6.
Buang sikatnya dan membilas dengan air mengalir
7. sampai bersih
Lumuri kembali tangan ¾ lengan dengan

8. menggunakan clorheksidin 4%
Gunakan tangan atau spon untuk membersihkan

tangan kiri dan kanan mulailah menggosok telapak
tangan selama 15 detik, punggung tangan 15 detik,
9.
kemudian seluruh jari secara berurutan setiap jari
digosok seakan mempunyai 4 sisi masing-masing
tangan 1 menit
Buang spon kemudian dibilas dibawah air mengalir
10.
sampai bersih
Lumuri kembali dengan dengan antiseptik hanya
pada tangan sampai pergelangan, gosok tangan
11. selama 1 menit untuk kedua tangan (masing-masing
30 detik) kemudian bilas dibawah air mengalir
sampai bersih
Biarkan air mengalir dari arah tangan sampai ke
12.
siku, untuk mencegah kontaminasi
Pertahankan posisi agar lebih tinggi atau sejajar
13.
dengan bahu
Memastikan bahwa larutan antiseptik untuk cuci
14. tangan kontak dengan tubuh dalam waktu yang
direkomendasikan
Mematikan keran dengan siku atau kaki jika tidak
15.
menggunakan keran otomatis
Mempertahankan posisi tangan saat menuju kamar
16.
operasi
Gunakan punggung anda untuk membuka kamar
17.
bedah, jika tidak tersedia pintu otomatis
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN STERIL
Nama mahasiswa :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Sarung tangan steril dalam bak instrumen
 Korentang dalam tempatnya
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan procedural/bedah (sesuai kebutuhan)
2. Buka bak intrumen menggunakan tangan kiri
Ambil korentang dengan menggunakan tangan kanan
3.
lalu ambil sarung tangan
Pindahkan sarung tangan ke tangan kiri dan letak kan
4.
kembali korentang dalam tempatnya
Kenakan sarung tangan untuk tangan tangan dengan
5. bantuan tangan kiri yang hanya memegang area yang
terlipat ( tanpa menyentuh area steril )
Ambil sarung tangan kiri dengan menggunakan
6.
keempat jari tangan kanan dengan cara terlentang
Masukkan sarung tangan kiri dengan bantuan
7.
keempat jari tangan kanan
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
MEMAKAI JAS OPERASI DAN MASKER
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
NO BUTIR EVALUASI n dilakukan T
1 0
A PERSIAPAN ALAT
Bak /tromol steril berisi (disusun dari bawah ke atas
) :
 Sarung tangan steril (disusun paling bawah)
 Masker steril
 Topi steril
 Baju operasi steril
 Handuk steril
PELAKSANAAN
B
1. Perhatikan tehnik aseptik pada setiap langkah

Ikuti prosedur yang telah ditetapkan oleh kamar
2.
operasi
Ambil handuk/lap tangan, Keringkan kedua lengan
3.
sesuai prosedur
Ambil jas operasi dengan korentang pada bagian
bawah sisi leher dan juntaikan kebawah (Tetap
4.
pegang bagian dalam jas operasi pada langkah
pertama)
Buka lipatan jas secara berlahan dan masukan kedua
5.
tangan kedalam kedua lengan jas
Perhatikan kedua tangan tetap dalam jas, sementara
6. perawat sirkuler, mengikat kedua tali dimulai
dengan tali atas kemudian tali bawah
Ambil topi operasi menggunakan menggunakan
7.
korentang
Pegang bagian topi bagian dalam lalu gunakan
8. dikepala, rapikan hingga tidak ada rambut yang
terlihat

No. Revisi : 04
Kemudian ambil masker dengan korentang setelah
itu gunakan masker dengan mengikat bagian bawah
terlebih dahulu
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................

No. Revisi : 04
DTT DENGAN CARA REBUS

Nama peserta :
NIM :
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
Peralatan yang sudah dicuci bilas
Panci yang mempunyai tutp rapat
Kompor/ pemanas elektrik
Hidro meter
Tromol yang berisi alas baki
Korentang dalam tempatnya
Baki bersih
B PELAKSANAAN
1. Panaskan air sampai mendidih
Ukur menggunakan hydrometer yakinkan kalau air
2.
sudah mencapai 100 derajat celcius
Masukkan semua peralatan yang sudah dicuci bilas (
3. peralatan dari kaca dan tajam dibungkus dengan
kassa)
Peralatan yang terbuat dari kaca dimasukkan paling
4.
akhir
5. Tutup panci dengan rapat
6. Biarkan peralatan selama 20 menit
7. Siapkan baki untuk tempat peralatan
8. Buka tromol dan ambil alas baki dengan tekhnik steril
Angkat semua peralatan satu persatu susun dalam
9.
baki
10. Tutup peralatan dengan tekhnik steril
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
DTT DENGAN CARA KIMIA
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
Peralatan yang sudah dicuci bilas
 Panci yang mempunyai tutup rapat
 Gelas ukur
 Larutan Bayclin
 Baskom besar
 Air matang
 Handuk
 Tromol yang berisi alas baki steril
 Korentang dalam tempatnya
 Baki bersih
B PELAKSANAAN
1. Keringkan semua peralatan yang sudah dicuci bilas
Buat larutan kimia sesuai yang dibutuhkan dengan
2.
menggunakan air matang dan bayclin
Masukkan semua peralatan kedalam larutan tadi dan
3.
biarkan selama 20 menit
4. Siap baki untuk tempat peralatan
Buka tromol dan ambil alas baki dengan tekhnik
5.
steril
Angkat semua peralatan satu persatu susun dalam
6.
baki
7. Tutup peralatan dengan tekhnik steril
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................

No. Revisi : 04
DTT DENGAN CARA DIKUKUS

Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
N n dilakuka T
BUTIR EVALUASI
O n
1 0
A PERSIAPAN
1. Dandang dengan tutup yang rapat ,
2. korentang dalam tempatnya,
3. Hidrometer baki,
4. Tromol yang berisi duk steril dan hand scoon yang
sudah di dekontaminasi dan dicuci
B PELAKSANAAN
Masukkan semua peralatan kedalam bak instrumen
1.
Keringkan hand scoon dengan menggunakan handuk
Taburkan talk secara merata pada sarung tangan dan
2. bungkus hand scond dngan menggunakan kertas
pembungkus atau kertas roti
Didihkan air dalam panci yang bertutup rapat, yakinkan
3. air sudah mencapai 100 derajat Celcius dengan
menggunakan hidrometer
Susun hand scoon pada nampan pengukus satu demi
4. satu tidak boleh berlapis dan masukkan kedalam
dandang tunggu selama 20 menit
Siapkan baki, lalu ambil duk steril dalam tromol dengan
5. menggunakan korentang dan bentangkan pada baki
tanpa menyentu dasar baki
Ambil hand scon dari dalam dandang dengan
menggunakan korentang dan angin-anginkan selama 5
6.
menit lalu susun pada baki dan tutup hand scond
dengan menggunakan duk tadi.
7. Alat-alat dibereskan
Jlh skor
Bengkulu,............................20...

No. Revisi : 04
MEMBERSIHKAN DAN MENYIAPKAN ALAT YANG AKAN DISTERILKAN
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Peralatan yang sudah digunakan
 Larutan deterjen /enzimatik
 Sikat
 Sarung tangan rumah tangga
 Sepatu bot
 celemek
 Bak instrumen
 Alas baki/ plastik kemasan alat
 Plaster/tali pengikat bila diperlukan
 Kertas etiket
 Air mengalir
B PELAKSANAAN
Rendam alat yang sudah digunakan dalam larutan
1. deterjen atau larutan enzimatik lebih kurang selama
20 menit
Gunakan sarung tangan, celemek/skort dan sepatu
2.
bot
Cuci dan sikat alat sampai bersih kemudian bilas
3.
dengan air mengalir
4. Keringkan alat
5. Masukkan semua peralatan kedalam bak instrumen
Bentang alas baki diatas meja membentuk belah
6.
ketupat
7. Letakkan bak instrumen alas baki
Lipat alas baki dengan tekhnik bagian luar berada
8.
dibagian atas
Lakukan hal yang sama untuk setiap sisi kain atau alas
9.
baki
Berikan plester atau ikat baki tsb dengan
10.
menggunakan perban
Bila menggunakan plastik kemasan khusus,
11. masukkan bak instrumen dan semua alat yang akan
disterilkan dalam platik kemasan
Beri etiket pada baki atau pada plastik kemasan yang
12. berisi nama set alat, ruangan rawat tempat asal alat
dan tanggal disterilkan
13. Lepaskan sarung tangan, skort dan sepatu bot
14. Cuci tangan
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA/TERTUTUP
Nama peserta :
Nim :
NO BUTIR EVALUASI dilakukan Tdk KET
dilakukan
1 0
A. PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
a. Tempat tidur,kasur dan bantal
b. Baki beralas berisi
- Laken 2,80 x 2 m
- Perlak 1m dengan pinggir diberi kain kiri
kanan ½ m
- Sarung bantal 60x40 cm
- Steak laken 2-1,20 m
- Selimut
- Alas kasur/linnen
- Over laken ( untuk tertutup) 2,50x2
- Sarung tangan bila diperlukan
PERSIAPAN PERAWAT
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan
bila perlu)
Dekatkan alat ke perawat
1. Pasang alas kasur :

- Kasur diratakan / kasur dilipat / dijauhkan dari
tempat tidur
- Pasang alas kasur dan ikat ujung-ujung talinya
pada rangka tempat tidur
- Pasang kasur kembali
2. Pasang seprai/Laken dengan ketentuan :
- Garis tengah lipatannya harus tepat ditengah
kasur.
- Pasang bagian atas seprai / laken dan selipkan
ujung seprai sampai dibawah kasur sekurang-
kurangnya 30 cm, demikian pula laken bagian
bawah ditarik setegang mungkin dan ujungnya
diselipkan di bawah kasur.
- Bentuk sudut ujung tiap sisi kasur 90o, lalu
dimasukkan ke bawah kasur dengan rapi.
3. Pasang perlak lebih kurang 30 cm dari atas tempat
tidur bagian kepala
4. Pasang Steak laken diatas perlak ke bawah kasur
setegang mungkin
5. Selimut diletakkan lebih kurang 25 cm dari garis
kasur bagian kepala dan masukkan bawah kaki ke
bawah kasur
6. Pasang sarung bantal dan letakkan di bagian kepala
tempat tidur
7. Untuk tempat tidur tertutup, letakkan over laken
secara terbalik dengan jahitan lebar dibagian kepala
mulai dari garis kasur, kemudian ujungnya
dimasukkan ke bagian bawah kasur
HASIL EVALUASI
 Alat tenun terpasang rapi
 Tempat tidur tampak bersih dan rapi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................


MENGGANTI ALAS KASUR DENGAN PASIEN DI ATAS
Nama peserta :
Nim :
NO BUTIR EVALUASI dilakukan Tdk KET
dilakukan
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
Baki beralas berisi :
1. Laken/ Seprai 2,80 x 2 m
2. Perlak 1m dengan pinggir diberi kain kiri
kanan ½ m
3. Sarung bantal 60x40 cm
4. Steak laken 2-1,20 m
5. Selimut
6. Sarung tangan disposibel
1. PERSIAPAN PASIEN
Salam terapeutik
2. Informed Concent : (menjelaskan jenis
tindakan, tujuan, manfaat, resiko, waktu,
prosedur, persetujuan tindakan )
3. PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
4. PERSIAPAN ALAT
Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat
5. PERSIAPAN PERAWAT
Perawat mencuci tangan dan jika diperlukan
memasang sarung tangan
6. Posisikan pasien untuk miring ke salah satu sisi

dan tarik laken yang kotor / yang terpasang
7. Pasang seprai/ Laken pada sisi yang terbebas
dari tubuh pasien. Seprai/laken dipasang
dengan ketentuan
- Garis tengah lipatannya harus tepat
ditengah kasur.
- Pasang bagian atas seprai / laken dan
selipkan ujung seprai sampai dibawah kasur
sekurang-kurangnya 30 cm, demikian pula
laken bagian bawah ditarik setegang
mungkin.
- Bentuk sudut ujung tiap sisi kasur 90o, lalu
dimasukkan ke bawah kasur dengan rapi.
8. Pasang perlak lebih kurang 30 cm dari atas

tempat tidur bagian kepala
9. Pasang Steak laken diatas perlak ke bawah
kasur setegang mungkin
10. Kembalikan pasien ke posisi telentang dan
dimiringkan kesisi yang berlawanan
11. Rapihkan laken, perlak dan steak laken pada
sisi lainnya
12. Pasang sarung bantal dan letakkan kepala
pasien di atas bantal
13. Selimut diletakkan lebih kurang 25 cm dari
garis kasur bagian kaki dan masukkan bawah
kaki ke bawah kasur
14. Cuci tangan
15. Catat prosedur dan hasil temuan yang
berhubungan dengan kondisi .
HASIL EVALUASI
 Alat tenun terpasang rapi
 Tempat tidur tampak bersih dan rapi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................


MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR
Nama peserta :
Nim :
N BUTIR EVALUASI dilakuka Tdk KE

O n dilakukan T
1 0
B PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
1. Dua handuk ( satu yg besar dan satu yg kecil)
2. Dua waslap
3. Dua baskom beserta standar
4. Sabun dan tempatnya
5. Sisir
6. Selimut pengganti dan Baju bersih
7. Alat bantu higine : air, lotion, deodoran, bedak,
pispot
8. Perlak dan alasnya, urinal, tisu
9. Keranjang baju
10. Skort atau celemek dan Sarung tangan bersih
11. Bengkok berisi larutan deterjen
Pesiapan Pasien :
1.
Lakukan Informed Concent
Persiapan Lingkungan
2. Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Dekatkan alatke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
Pelaksanaan Tindakan
5. Angkat/ pindahkan bantal.
6. Tanyakan pada pasien apakah ingin BAB/BAK bila
“iya” maka laksanakan tindakan menolong pasien
BAB/BAK.
7. Dekatkan pasien kearah perawat dengan memposisikan
pasien dalam keadaan yang nyaman.
8. Ganti selimut pasien.
9. Jika selimut tidur masih akan digunakan lipat untuk
dipasang kembali. Jika tidak masukkan kedalam
keranjang, jaga linen tidak kontak dengan seragam
perawat.
10. Lepaskan pakaian atas pasien atau piyama pasien
dengan menjaga privasi pasien..
11. Letakkan handuk dibawah kepala dan atur tempat tidur
pada posisi yang tinggi Tanya pasien tentang pilihan
dalam penggunaan sabun untuk muka.
12. Bersihkan daerah muka dimulai dari sisi terjauh (laki-
laki mungkin akan bercukur pada langkah ini atau
sesudah mandi). Lanjutkan dengan membersihkan
telinga dari sisi terjauh perawat.
13. Bersihkan mata pasien dengan air hangat gunakan
bagian yang berbeda dari waslap untuk setiap mata.
Bersihkan dari luar ke dalam kantus
14. Keringkan daerah muka dan telinga dengan lembut
menggunakan handuk yang ada dibawah kepala.
Gulung handuk dibawah kepala pasien dari sisi terjauh
perawat, lalu letakkan dikeranjang.
15. Bentangkan handuk besar dibawah selimut pasien
secara horizontal dari bawah lengan pasien yang
terdekat dari perawat, menutupi dada sampai lengan
jauh.
16. Lipat selimut pasien sampai batas terbawah handuk
17. Bersihkan tangan terjauh pasien dari ujung ke aksila.

Bersihkan tangan dengan sabun dan air dengan gerakan
memutar dari area distal ke proksimal. Angkat dan
sokong lengan keatas kepala untuk membersihkan
aksila.
18. Bilas dan keringkan lengan dan aksila oleskan
deodoran atau bedak kemudian tutup kembali lengan
dengan handuk.
19. Lakukan hal yang sama dengan tangan yang satu lagi
20. Periksa suhu air mandi dan ganti air jika perlu
21. Bersihkan dada sampai abdomen dengan gerakan
sirkuler. Pelihara dada tetap tertutup selama periode
pembersihan dan pembilasan. Keringkan dengan baik.
Kemudian gulung handuk besar dari sisi terjauh
perawat
22. Tutup kembali dada dan abdomen dengan selimut dari
arah terjauh
23. miringkan pasien dengan posisi membelakangi
perawat/posisi sim. bentangkan handuk dari punggung
sampai bokong kearah vertikal
24. Bersihkan punggung sampai bokong dengan gerakan
sirkuler. Keringkan dengan handuk, olesi dengan
talk/baby oil kemudian lakukan massase. Gulung
handuk. Posisikan pasien kembali pada posisi semula /
supinasi
25. Pasangkan kembali pakaian bagian atas pasien dan buka
pakaian bawah pasien
26. Bentangkan handuk dari paha kekaki dengan
horizontal. Tutup paha bagian terdekat perawat dengan
handuk. Lipat selimut bagian bawah sampai lipat paha
( ditengah- tengah antara dua kaki dan pastikan
perinium tertutup)
27. Tekuk lutut pasien yang terjauh kemudian bersihkan
bagian paha sampai jari kaki dengan gerakan sirkuler,
keringkan lalu tutup dengan handuk
28. Lakukan hal yang sama dengan kaki yang lain, jika
perlu berikan lotion.
Gulung handuk dari sisi terjauh
29. Tawarkan pasien untuk membersihkan genetalia,jika
pasien berkenan. Gantia ir mandi dan waslap
30. Bantu pasien untuk posisi dorsal recumbent, pasang
perlak, letakan pispot dibawah bokong pasien dan
selimut dibuat membentuk segitiga dan jika pasien
mampu/berkenan sarungkan waslap yang sudah
dibasahi dan diberi sabun pada tangan kiri pasien untuk
membersihkan sendiri, lalu ganti waslap untuk
membilas.
31. Jika perawat yang melakukan, pasang sarung tangan,
bersihkan genetalia dari atas kebawah, bilas dan
keringkan
32. Kaki diluruskan kembali. Pakaikan pakaian bawah
pasien dan pasangkan selimut dengan selimut semula
33. Lepaskan sarung tangan letakkan didalam larutan
deterjen
34. Rapikan pasien (sisir rambut pasien, wanita mungkin

ingin memakai tata rias) atur posisi pasien yang
nyaman.
35. Rapikan tempat tidur pasien
36. Bersihkan dan letakkan kembali peralatan mandi pada

tempatnya. Tinggalkan ruangan sebersih dan
senyaman mungkin
37. Cuci tangan
38. Perhatikan dancatat respon pasien
EVALUASI HASIL
 Pasien merasa nyaman dan bersih
 Pasien terhindar Dari infeksi
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:


MENCUCI RAMBUT
Nama peserta :
Nim :
dilakuka Tdk KE
N n dilakuka T
BUTIR EVALUASI
O n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
Baki dan alasnya
1. 1 buah handuk besar dan 1 buah handuk kecil untuk
muka
2. Shampo, Sisir, Pengering rambut/ hair dryer
3. Kassa dan Sarung tangan
4. Kom kecil 2 buah ( tempat shampo dan kassa)
5. Bengkok 2 buah (satu berisi larutan deterjen dan
satu dialasi kantong plastik yang digunakan sebagai
tempat sampah)
6. Kapas penutup telinga
7. Perlak dan alsnya
8. Ember 2buah ( berisi air hangat/air dingin dan
penampung)
9. Gayung dankain pel (slubber)
10. Talang karet
11. Waskom besar 2buah
12. Selimut ekstra
13. Celemek /skor
Pesiapan Pasien :
1.
2. Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Tanyakan kepada pasien mengenai kebiasaan

5. penggunaan shampo
Atur posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit

6. ekstensi
Letakkan ember penampung dan dialasi slubber,

7.
dibawah tempat tidur bagian kepala
Letakkan perlak dan pengalas dibawah bahu, leher, dan
8.
kepala pasien.
Letakkan handuk dibawah kepala yang diatasnya
9. dipasang talang karet tepat dibawah tengkuk, pastikan
bawah ujung talang masuk kedalam ember penampung
Sisir rambut dari ujung kepangkal, letakan sisir kedalam
10.
bengkok yang berisi desinfektan.
Periksa suhu air dengan menggunakan hidrometer atau
11.
disiramkan sedikit pada punggung tangan perawat
Pasang handuk kecil pada wajah dan minta pasien untuk
12.
memegang handuk tersebut
Tutup telinga dengan kapas kering
13.
Basahi seluruh rambut dengan air hangat

14.
ada garis Tuangkan shampoo pada kassa, gosok-

15. gosokkan pada kulit kepala hingga berbusa mulai
prambut kearah belakang leher
Angkat kepala sedikit dengan satu tangan untuk mencuci
bagian belakang sampai sisi-sisi kepala, massage kulit
16.
kepala menggunakan ujung-ujung jari sambil diberikan
tekanan.
Bilas rambut dengan air hangat secara merata dan
17.
pastikan alirannya masuk kedalam ember penampung
Ulangi pembilasan sampai rambut bersih
18.
Berikan kondisioner jika diminta dan bilas rambut secara

19.
menyeluruh
Angkat talang karet dan tutup kepala dengan handuk
20.
mandi. Angkat kapas penutup telinga
Keringkan wajah sekitar leher atau bahu dengan handuk
yang menutupi wajah. Keringkan rambut dan kulit
21.
kepala, gunakan handuk kedua jika handuk pertama
basah
Sisir rambut untuk menghilangi kekusutan dan
22.
keringkan dengan pengering.
Bantu pasien mengatur posisi yang nyaman dan
23. menyelesaikan pengaturan rambut dan pasang kembali
bantal pasien
Kembalikan peralatan pada tempatnya, letakkan linen
24.
basah pada bak alat tenun
lepas sarung tangan, cuci tangan
25.
26. Inspeksi kondisi rambut

Catat prosedur dan hasil temuan yang berhubungan
27. dengan kondisi rambut atau kulit kepala.
EVALUASI HASIL
Rambut pasien bersih dan rapi
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Penguji


ORAL HYGIENE
Nama peserta :
Nim :
dilakukan Tdk KET
N dilaku
BUTIR EVALUASI
O kan
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
Baki berisi *
a. Larutan anti septik untuk kumur
b. Bak instrumen
c. Sikat gigi .
d. Spon
e. Spatel lidah dibungkus dengan kasa.
f. Kassa
g. Lidi kapas
h. Handuk
i. Bengkok 2 (1 buah berisi larutan deterjen)
j. Tissue.
k. Gelas berisi air matang dingin
l. Jeli larut air / gentian violet
m. Sarung tangan sekali pakai
n. Perlak dan pengalas
o. Pinset anatomis
p. Mesin pengisap portabel dan kateter suction.
(tambahan)
Pesiapan Pasien :
1. Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
2. Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3. Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
B
5. Tinggikan tempat tidur (semi fowler) lalu turunkan rel

tempat tidur.
6. Dekatkan pasien kesisi tempat tidur yang mendekati
perawat.
7. Pasang perlak dan pengalas di bawah leher pasien
8. Letakkan handuk di atas leher dan dada
9. Letakkan bengkok dibawah dagu
10. Buka mulut pasien,masukan spatel dengan hati-hati
diantara geraham belakang. Lakukan saat pasien
rileks,jika mungkin.
11. Basahi sikat dengan menggunakan larutan anti septik.
12. Bersihkan gigi dan mulut tersebut dengan cara:
a. Sikat permukaan atas gigi dan bagian dalam.
b. Sikat permukaan luar gigi, usapkan bagian dasar mulut
dan sebelah dalam pipi.
c. Secara lembut sikat lidah, tetapi hindari menstimulasi
refleks muntah (jika ada).
d. Isap sekresi yang mengumpul selama pembersihan
e. Lembabkan kasa yang bersih dengan air matang untuk
membilas beberapa kali dengan menggunakan pinset.
13. Angkat bengkok dibawah dagu pasien.
14. Oleskan jeli/ gentian violet tipis pada bibir dengan lidi
kapas.
15. Lepaskan sarung tangan dan letakkan pada bengkok yang

berisi larutan deterjen
16. Keringkan daerah dagu dan pipi menggunakan handuk/
tissue.
17. Angkat perlak dan pengalas dan atur kembali posisi
pasien yang nyaman, naikan rel tempat tidur pada posisi
semula.
18. Bereskan alat dan kembalikan pada tempatnya.
19. Perawat mencuci tangan
20. Inspeksi rongga mulut
21. Catat prosedur dan hasil observasi yang berhubungan

(perdarahan gigi, mukosa kering, ulserasi,atau krusta pada
lidah) dan laporkan setiap temuan yang tidak umum
kepada perawat penanggung jawab pada dokter.
C EVALUASI HASIL
Mulut Pasien. bersih, nyaman dan tidak bau
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Penguji

FORMAT PENCAPAIAN
PERAWATAN KUKU DAN KAKI
Nama peserta :
NIM
NO BUTIR EVALUASI dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
Baki berisi
1. Baskom
2. Benggkok
3. Waslap
4. Losion
5. Perlak beserta pengalas
6. Handuk kecil
7. Sarung tangan sekali pakai jika diperlukan
8. Pemotong kuku
9. Bros kuku/stik jingga
10. Sabun jika diperlukan
11. Kassa dalam tempatnya
12. Pengikir
Pesiapan Pasien :
Identifikasi pasien yang beresiko untuk masalah kaki
1. dan kuku misalnya dengan pasien lansia dan diabetes
dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
5. Bantu Pasien. duduk disamping tempat tidur jika

memungkinkan
6. Isi baskom mandi dengan air hangat
7. Letakan baskom pada pengalas
8. Isi bengkok dengan air hangat dan letakan waskom

diatas handuk di atas meja atau diatas tampat tidur
9. Instruksikan Pasien. dengan meletakan jari tangan

pada bengkok
10. Biarkan jari tangan dan kaki terendam kira-kira 10-20

menit
11. Bersihkan dengan lembut bagian bawah kuku jari

tangan dengan bros kuku/ stik jingga dengan hati-hati
12. Dengan pemotong kuku ,potong kuku lurus

memanjang dengan ujung jari rata sesuai bentuk kuku
dengan menggunakan papan kikir
13. Bersihkan secara lembut bagian bawah kuku dengan
bros angkat kaki dari bwaskom dan keringkan secara
merata
14. Bersihkan dan potong kuku kaki dengan merata
15. Keringkan setelah itu beri losion
16. Buka sarung tangan sekali pakai
17. Mencuci tangan
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
NASAL KANUL
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Nasal kanul
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
1. Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang nasal kanul ke selang oksigen dan hubungkan
4. ke sumber oksigen yang dilembabkan dan diatur
sesuai kecepatan aliran yang diprogramkan.
Observasi air dihumidifier bergelembung.
Letakkan ujung kanul kedalam lubang hidung , atur
5. lubang kanul sampai benar-benar pas menempati
hidung dan nyaman bagi klien.
Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di kepala
6. atau bawah dagu) pertahankan selang oksigen cukup
kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan humidifier
7.
terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior
8. kedua telinga klien untuk melihat adanya kerusakan
kulit
Periksa kec.aliran oksigen dan program dokter setiap
9.
8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang
11.
berhubungan dengan hipoksia telah hilang
12. Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan aliran,
kepatenan nasal kanul, respon klien.
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
MASKER SEDERHANA
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker sederhana
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
jalan napas.
1 Inform consent
2 Cuci tangan
Pasang selang masker sederhana ke selang oksigen
dan hubungkan ke sumber oksigen yang
3 dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran yang
diprogramkan. Observasi air dihumidifier
bergelembung.
Letakkan sungkup masker sederhana menutupi
4 hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-benar
pas menempati hidung dan nyaman bagi klien.
5 atau bawah dagu) pertahankan selang oksigen cukup
kendur
6
terisi setiap waktu
7 kedua telinga klien untuk melihat adanya kerusakan
kulit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program dokter
8
setiap 8 jam
9 Cuci tangan
10
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan aliran,
11
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
MASKER REBREATHER
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker rebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
1.
jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker rebreather ke selang oksigen
4. dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran yang
bergelembung.
Letakkan sungkup masker rebreather menutupi
5. hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-benar
kendur
7.
terisi setiap waktu
kulit
9.
setiap 8 jam
10. Cuci tangan
11.
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
MASKER NONREBREATHER
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker nonrebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
1. Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker sederhana ke selang oksigen
4. dilembabkan dan diatur sesuai kecepatan aliran yang
bergelembung.
Letakkan sungkup masker sederhana menutupi
5. hidung dan mulut, atur sungkup sampai benar-benar
kendur
7.
terisi setiap waktu
kulit
9.
setiap 8 jam
10. Cuci tangan
11.
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
BATUK EFEKTIF
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 wadah tempat membuang dahak
 masker
B PELAKSANAAN
1. Inform consent
2. Posisikan pasien duduk tegak
Demonstrasikan batuk. Hirup napas dalam 2 kali
3. secara perlahan melalui hidung dan hembuskan
melalui mulut
4. Hirup napas dalam ketiga kalinya dan tahan napas
sampai hitungan ketiga
Batukkan dengan kuat dua atau tiga kali secar
5. berturut-turut tanpa menghirup napas kembali
selama melakukan batuk.( katakan pada klien untuk
mendorong semua udara keluar dari paru-paru).
Ingatkan klien bahwa selain batuk, ia juga
6.
membersihkan tenggorokannya
Instruksikan klien batuk sebanyak 2 sampai 3 kali
7.
setiap 2 jam pada saat klien terjaga.
Minta klien memeriksa adanya perubahan
8.
konsistensi, jumlah dan warna sputum
Jika klien ada insisi bedah pada abdomen/ thoraks,
9. letakkan salah satu tangan atau bantal diatas tempat
insisi sambil menekan perkiraan tempat insisi
10. Cuci tangan
11.
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Revisi : 04
PERNAFASAN DIAFRAGMATIK
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 masker
B PELAKSANAAN
1 Inform consent
Bantu klien keposisi yang nyaman, duduk atau
2
berdiri
Bila duduk; bantu klien duduk di tepi tempat tidur
3
atau duduk tegak di kursi.
4 Berdiri atau duduk menghadap klien
Instruksikan klien untuk meletakkan telapak
tangannya di bawah dan sepanjang batas bawah
5
tulang rusuk anterior, letakkan ujung jari ketiga
kedua tangan dengan saling bersentuhan
6 Demonstrasikan pada klien
Minta klien menghirup napas dalam secara lambat
7 melalui hidung. Minta klien untuk merasakan bahwa
kedua jari tengah tangan terpisah selama inhalasi
Jelaskan bahwa klien akan merasakan pergerakan
normal diafragma kebawah yg terjadi selama
8
inspirasi dan organ-organ abdomen tertekan
kebagian bawah dan dinding dada melebar.
9 Jangan menggunakan dada dan bahu saat inhalasi
Minta klien menahan napas sampai hitungan ketiga
10
dan perlahan-lahan hembuskan napas melalui mulut.
Katakan pada klien bahwa kedua ujung jari
11 tengahnya akan bersentuhan kembali seperti saat
dinding dada berkontraksi.
12 Ulang latihan pernapasan sebanyak 3 sampai 5 kali
Minta klien melakukan latihan tersebut. Instruksikan
13 klien mengambil napas dalam perlahan sebanyak 10
kali setiap 2 jam saat klien terjaga
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : februari 2017 Paraf :
No. Revisi : 04
PERNAFASAN PURSED LIPS
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 masker
B PELAKSANAAN
1 Inform consent
Bantu klien keposisi yang nyaman, duduk atau
2
berdiri
Bila duduk; bantu klien duduk di tepi tempat tidur
3
atau duduk tegak di kursi.
4 Berdiri atau duduk menghadap klien
Instruksikan mengambil napas dalam dan
5 mengeluarkannya dengan perlahan melalui bibir
yang membentuk huruf “O”
6 Demonstrasikan pada klien
Minta klien redemonstrasi, mengambil napas dalam
7 dan mengeluarkannya dengan perlahan melalui bibir
yang membentuk huruf “O”
8 Lakukan ekshalasi lebih lama dari inhalasi
Jlh skor
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PENGATURAN POSISI TUBUH
Nama peserta :
NIM
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakukan T
1 0
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT ;
 Bantal 3-4 buah

 Bantal guling 1 buah
 Sandaran punggung dan sarungnya
 Tempat tidur yang dapat diatur tinggi
rendahnya
 Gulungan handuk
 Bantalan kaki
1. Pesiapan Pasien :
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)
PELAKSANAAN
SUPINASI
1. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah
tempat tidur.
2. Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
3. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada
kurva lumbar, jika terdapat celah disana.
4. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut
sampai tumit.
5. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan
bantalan kaki.
6. Jika klien sadar atau mengalami paralisis
ekstrimitas atas,elevasikan tangan dan lengan
bawah dengan menggunakan bantal
POSISI FOWLER
7. Tinggikan kepala tempat tidur atau berikan sandaran

/ bantal pada tempat tidur pasien untuk posisi
semifowler (30- 45 derajat) dan untuk fowler(90
derajat).
8. Mengangkat dan mendudukan pasien, Mengatur
bantal pada sandaran lalu baringkan pasien pada
sandaran hingga pasien merasa nyaman
9. Letakkan guling dibawah lipatan lutut agar tidak
merosok
10. Letakkan kedua tangan diatas bantal disamping kiri
dan kanan pasien
POSISI DORSAL RECUMBENT

11. Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan
kedua kaki
12. Kedua telapak kaki menapak ditempat tidur/kasur
hingga menyentuh paha pasien
13. Kedua tangan pasien diletakkan kearah kepala
POSISI LITHOTOMIC
14. pasien dalam keadaan berbaring telentang,

kemudian angkat kedua pahanya dan tarik kearah
perut.
15. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat
terhadap paha.
16. Letakan bagian luutut / kaki pada tempat tidur
khusus untuk posisi lithotomic.
17. pasang selimut.
POSISI LATERAL
18. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah

tempat tidur
19. Gulingkan pasien hingga posisi miring
20. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher klien
21. Fleksikan bahu dibawah paha dan posisikan ke
depan sehingga tubuh tidak menopang bahu tersebut
22. Letakkan bantal dibawah lengan atas
23. Letakkan bantal dibawah paha dan kaki atas
sehingga ekstermitas bertumpu sacara paralel
dengan permukaan tempat tidur
24. Letakkan bantal guling dibelakang punggung klien
untuk menstabilkan posisi
25. Rapikan tempat tidur dan pasien
26. Perawat cuci tangan
27. Observasi dan catat respon pasien
POSISI SIM
28. Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian

miringkan ke kiri dengan posisi badan setengah
telungkup dengan dada mengenai tempat tidur dan
kaki kiri lurus, lutut. kanan ditekuk diarahkan
kedada.
29. Tangan kiri di atas kepala atau dibelakang
punggung dan tangan kanan atas tempat tidur.
30. Bila pasien miring kekanan dengan posisi badan
setengah telungkup dan kaki kanan lurus dan, lutut
dan paha kiri dtekuk diarahkan ke dada.
31. Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang
punggung dan tagn kiri diatas tempat tidur.
POSISI PRONASI
32. Mengangkat bantal pada kepala pasien

33. Menganjurkan atau membantu pasien untuk
bergeser kekanan
34. Memasang bantal tipis disamping perut sebelah kiri
35. Miringkan kepala pasien kesebelah kiri
36. Letakkan lengan kiri pasien berhempitan pada sisi
tubuh lalu tekukan kaki kekanan
37. Menyilangkan lengan kanan melalui dada kearah
kiri
38. Mekan kaki kanan ketempat tidur
39. Mengangkat bantal pada kepala pasien
40. Menganjurkan atau membantu pasien untuk
bergeser kekanan
POSISI TRENDELENBURG
41. Pasien dalam keadaan berbaring telentang, letakan

bantal diantara kepala dan ujung tempat tidur pasien,
dan berikan bantal di bawah lpatan lutut.
42. Berikan balok penompang pada bagian kaki tempat
tidur atau atur tempat tidur khusus dengan
meninggikan bagian kaki pasien.
POSISI GENU PECTORAL
43. Anjurkan pasien untuk posisi menungging dengan

kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada kasur
tempat tidur.
44. Pasang selimut pada pasien
OUTPUT
Pasien merasa nyaman
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

LATIHAN ROM
Nama peserta :
NIM
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakukan T
1 0
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
Minyak/ penghangat/ wwz bila perlu

Tissue
Bengkok
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
5. Atur posisi pasien supinasi
ROM Pergelangan tangan
6. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi

tubuh dan siku menekuk dengan lengan.
7. Pegang tangan dan jemari pasien dengans atu tangan
dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan
pasien.
8. Lakukan fleksi, ekstensi, dan hiperekstensi
pergelangan tangan
9. Lakukan fleksi dan ekstensi jari jemari pasien
ROM Siku
10. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi

tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya.
11. Letakan tangan diatas siku pasien dan pegang
tangannya dengan tangan lainnya
12. Lakukan fleksi dan ekstensi siku
ROM Lengan bawah
13. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien

dengan siku menekuk.
14. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan
pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya
15. Lakukan pronasi dan supinasi lengan bawah
ROM Bahu
16. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnnya.

17. Letakkan satu tangan perawat diatas siku pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan Lainnya
18. Lakukan pronasi fleksi bahu
19. Lakukan Adduksi dan abduksi bahu
20. Lakukan Rotasi internal dan eksternal bahu
ROM Kaki dan Pergelangan kaki
21. tangan kiri petugas diatas pergelangan kaki pasien

dan tangan kanan memegang jari kaki
22. Lakukan Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
23. Lakukan inverse dan eversi pergelangan kaki

24. Lakukan fleksi dan ekstensi jari - jari kaki
ROM Lutut
25. Letakkan satu tangan di bawah lutut Pasien dan

pegang tumit pasien dengan tangan yang lain
26. Lakukan fleksi sendi lutut kea rah dada sejauh
mungkin
27. Lakukan ekstensi sendi lutut dengan mengangkat

kaki pasien ke atas
ROM Paha
28. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki

dan satu tangan yang lain di atas lutut
29. Lakukan rotasi eksternaldan internal pangkal paha
30. Lakukan abduksi dan adduksi pangkal paha
31. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan

ROM (kekuatan dan ketahanan otot, fleksibilitasi
sendi, fungsi mototrik, kenyamanan dan ekspresi
pasien)
32. Rapikan pasien dan bereskan alat
34. Dokumentasikan hasil tindakan
EVALUASI HASIL
Kekuatan dan ketahahan otot pasien meningkat
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANCHARD
Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
O dilakuka T
n
1 0
PERSIAPAN ALAT :
Branchard dan alasnya
dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
5. Rapikan pakaian pasien dan atur posisi tangan pasien
diatas dada dan pasang selimut
6. Dilakukan dua atau tiga petugastergantung dari bobot
atau keadaan pasien
7. Petugas yang tertinggi berada dibagian kepala pasien dan
yang terendah dibagian kaki pasien, petugas berjajar
disebelah kanan pasien.
8. Petugas memajukan masing-masing kaki kiri sedikit
kedepan
9. Lengan petugas disusupkan/ masukan dibawah leher,

punggung, bokong, paha dan kaki dengantelapak tangan
menghadap keatas sampai mencapai sisi kiri pasien
dengan sedikit menekan untuk menahan agar pasien tidak
terlepas
10. Petugas yang berdiri dibagian kepala member aba-aba
dan dengan serentak pasien diangkat
11. Meletakkan pasien perlahan-lahan ke branchard /tempat
tidur
12. Mengembalikan branchard ketempatnya
13. Cuci tangan
OUTPUT
Pasien berada di branchard /tempat tidur dengan aman
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................


MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI RODA KE TEMPAT TIDUR
Nama peserta :
NIM
NO Butir Evaluasi dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
n
1 0
PERSIAPAN ALAT
Tempat tidur
Kursi roda
dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
5. Mengunci kursi/menahan kursi
6. Turunkan kaki pasien dari tempat kaki di kursi roda dan

lipat tempat kaki agar kaki tidak terhalang
7. Petugas berdiri didepan pasien
8. Kedua tangan penolong memegang pinggang pasien
dan kedua tangan pasien memeganng bahu penolong
9. Membantu pasien berdiri dan keluar dari kursi
10. Memegang pinggang pasien dengan tangan kanan
petugas dan tangan kiri pasien memeluk bahu kiri
penolong
11. Memegang tanngan kiri pasien dengan tangan kiri
12. Menuntun pasien sampai ke sisi tempat tidur dengan

melangkahkan kaki secara teratur (dengan cara kalua
pasien mulai melangkah dengan kaki kiri, maka
penolong melangkah dengan kaki kiri) kemudian bantu
posisi pasien membelakangi tempat tidur.
13. Mendudukan pasien disisi tempat tidur
14. Menahan punggung pasien dengan tangan kiri dan

tangan kanan membantu mengangkat kedua kaki
pasien, lalu dengan hati-hati pasien dibaringkan dan
dirapikan.
15. Kursi roda yang sudah digunakan dikembalikan pada
tempatnya
Lakukan hal yang sama bila ingin memindahkan pasien
dari tempat tidur ke kursi roda
16. Cuci tangan
EVALUASI SI HASIL
Pasien berada di kursi roda /tempat tidur dengan aman
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Dok : KDM II Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
MEMBANTU PASIEN BERJALAN MENGGUNAKAN KRUK
Nama Mahasiswa :
Waktu :
NO BUTIR EVALUASI Dilakuk Tdk KET
an dilakuka
n
1 0
A. INPUT :
Baki/truli berisi :
a. Piring
b. Sendok dan garpu
c. Gelas minum
d. Serbet dan pisau (jika perlu)
e. Mangkok
f. Makanan dan minuman
B PROSES
Pesiapan Pasien :
a Lakukan Informed Concent
b Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
1. Menyediakan kruk yang akan digunakan
2. Goniometer
3. Melakukan pengukuran kruk meliputi tinggi
pasien, jarak antara bantalan kruk dengan aksila,
dan sudut fleksi siku.
c pada posisi telentang, ujung kruk berada 15 cm
disamping tumit pasien. Tempatkan ujung pita
pengukur dengan lebar iga sampai empat jari(4-5
cm) dari aksila dan ukur sampai tumit pasien.
Pada posisi berdiri, posisi kruk dan ujung kruk
berada 14-15 cm di samping dan 14-25 cm
didepan kaki pasien. Dengan metode lain, siku
ahrus direfleksikan 15-30 derajat. Fleksi siku
harus diperiksa dengan goniometer
4. Lebar bantalan kruk harus 3-4 lebar jari diabwah
aksila
5. Tempat berjalan, seperti lorong rumah sakit atau
tasman yang dilengkapi dengan tempat berjalan.
Persiapan Petugas
d Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
e Pelaksanaan Tindakan
1 Ukur panjang kruk 3 sampai 4 jari lebar dari aksila
ketitik 15 cm lateral ke tumin pasien adalah standar
2 Posisikan pegangan kruk dengan siku pleksi pada
sudt 20-25 derajat. Sudut siku harus dipastikan
dengan goniometer
3 Yakinkan bahwa jarak antara bantalan kruk dan aksila
3-4 jari lebarnya
4 Instruksikan pasien untuk menggunakan poros
berdiri. Prors berdiri dibentuk bila kruk ditempatkan
15cm didepan dan 15 cm disamping tiap kaki
5 Ajarkan pasien salah satu dari empat cara berjalan.
Umumnya cara berjalan yang diprogramkan telah
didapat dari terapi fisik atau dokter
6 Gaya berjalan empat titik tumpu
I. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
II. Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
III. Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
IV. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
7 Gaya berjalan tiga titik tumpu

I. Kedua kayu penopang dan kaki yang tidak boleh
menyangga dimajukan, kemudian menyusul kaki
yang sehat
II. Kedua kayu penopang lalu segera dipindahkan ke
muka lagi dan pola tadi diulang lagi
8 Gaya berjalan dua titik tumpu
I. Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju bersama-
sama
II. Kruk sebelah kanan dan kaki kiri maju bersama
9 Swing through atau swing to gain
I. Langkahkan kedua kruk bersama-sama
II. Kedua kaki diangkat diayunkan maju sampai
pada garis yang menghubungkan kedua tangan
atau ujung kruk
10 Ajarkan pasien naik turun tangga
a) Naik tangga
1. Tempatkan pada posisi poros
2. Pindahkan berat badan pada kruk
3. Luaskan kaki yang tak sakit
4. Pindahkan berat badan dari kruk ke kaki
yang tak sakit
5. Sejajarkan kruk pada tangga
b) Turun tangga
1. Mulai menetapkan poros tubuh
2. Pindahkan berat badan pada kaki yang tak
sakit
3. Tempatkan kruk pada tangga danmulai
memindahkan berat badan pada kruk,
gerakkan kaki yang sakit ke depan
4. Sejajarkan kaki yang tak sakit pada tangga
dan kruk
f OUTPUT :
g Jlh skor
Bengkulu, ..............2012
Tim Penguji:
1...............

No. Dok : KDM II Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
MEMBANTU DAN MEMBERIKAN MAKANAN DAN MINUMAN
Nama Mahasiswa :
Waktu :
an dilakuka
n
1 0
A. INPUT :
Baki/truli berisi :
a. Piring
b. Sendok dan garpu
c. Gelas minum
d. Serbet dan pisau (jika perlu)
e. Mangkok
f. Makanan dan minuman
B PROSES
Pesiapan Pasien :
b Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
c
Persiapan Petugas
PASIEN YANG DAPAT DUDUK
1 Membantu pasien untuk duduk di tempat tidur atau
kursi
2 Memberikan serbet kepada pasien sebagai alas
dibawah dagu pasien
3 Menghidangkan makanan dan minuman kepada
pasien
4 Mengingatkan pasien untuk cuci tangan dan berdoa
sesuai agama dan kepercayaannya
5 Mempersilahkan pasien untuk makan
PASIEN YANG BERBARING
1 Membantu pasien untuk memiringkan tubuhnya
2 Membentangkan serbet dibawah dagu pasien
3 Membantu pasien memotong lauk pauk atau
menungkan sayuran
4 Mengingatkan pasien untuk cuci tangan dan berdoa
sesuai agama dan kepercayaannya
5 Mempersilahkan pasien untuk makan
6 Cuci tangan
7 Catat prosedur dan hasil temuan yang berhubungan
dengan kondisi
MENOLONG MEMBERIKAN MAKANAN
DAN MINUMAN KEPADA PASIEN YANG
TIDAK DAPAT MAKAN DAN MINUM
SENDIRI
1 Mengatur posisi fowler
2 Membentangkan serbet dibawah dagu pasien
3 Menawari pasien minum
4 Memberitahu pasien bahwa makanan panas/dingin
5 Menyuapkan makanan sedikit demi sedikit untuk
menghindari tersedak
6 Selesai makan, memberikan pasien minum,
dilanjutkan denganpemberian obat
7 Membersihkan mulut pasien dan sekitarnya
8 Membereskan peralatan dan kembalikan ketempat
semula
9 Cuci tangan
10 Catat prosedur dan hasil temuan yang berhubungan
dengan kondisi
C OUTPUT :
Jlh skor
Bengkulu, ..............2012
Tim Penguji:
1...............

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

PEMASANGAN NGT
Nama Mahasiswa :
Waktu : menit

an dilakuka
n
1 0
A. INPUT :
1. Pelumas/jelly yang 10. Sarung tangan bersih

larut dalam air 11. Plester
2. Spuit 5 cc dan 20 cc 12. Bengkok
3. Stetoskop 13. Kom + air matang
4. Lampu senter/pen 14. Segelas air hangat
light 15. Bak instrument
5. Pita pengukur 16. Celemek
6. Klem 17. Perlak dan pengalas
7. Handuk kecil 18. Makanan cair
8. Tissue
9. Spatel lidah
B PROSES
Pesiapan Pasien :
2. Atur lingkungan cukup cahaya
Pasang sampiran
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
5. Memasang celemek
6. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda
bertangan dominan kanan (atau sisi kiri bila anda
bertangan dominan kiri)
7. Pasang perlak dibawah kepala dan handuk didada,
letakkan bengkok diatas perlak samping pipi
8. Persiapkan tissue dalam jangkuan, pasien Potong
Plaster 10 Cm untuk piksasi
9. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien
untuk bernapas melalui satu lubang hidung saat yang
lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain.
Bersihkan mucus dan sekresi dari hidung dengan
tissue lembab atau lidi kapas. Periksa adakah infeksi
dll. Pilih salah satu lubang dengan aliran udara paling
besar.
10. Cuci tangan dan pasang hand scoond
11. Ukur selang NGT dengan cara :
menempatkan ujung selang dari hidung ke telinga,
lalu dari telinga ke processus xiphoideus (tonjolan
sternum) kemudian tandai dengan plaster
12. Siapkan selang NGT
a. Klem ujung selang
b. Oleskan pelumas pada selang NGT 10 s.d 20 cm
c. Masukkan ujung selang kedalam segelas air untuk
mengaktifkan pelumas agar lebih mudah masuk ke
lubang hidung
13. Ingatkan kepada pasien bahwa insersi pemasukan
selang akan dimulai
14. Minta pasien untuk menengadahkan kepala,
masukkan selang kedalam lubang hidung
15. Pada saat perawat memasukkan slang lebih dalam ke
hidung sampai tenggorok (nasofaring posterior), dapat
menyebabkan pasien menelan
16. Fleksikan kepala Pasien kearah dada setelah selang
melalui nasofaring
17. Dorong pasien untuk menelan rotasi selang 180
derajat saat memasukkan
18. Masukkan slang lebih dalam ke esophagus dengan
memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat
pasien menelan (jika pasien batuk atau slang
menggulung ditenggorokan, tarik slang ke faring dan
ulangi langkah-langkahnya serta periksa posisi slang
dibelakang tenggorokan menggunakan spatel lidah),
diantara upaya tersebut dorong pasien untuk bernapas
dalam agar pasien tetap rileks.
19. Ketika anda plaster pada slang mencapai jalan masuk
kelubang hidung, hentikan insersi slang dan priksa
penempatannya : minta pasien membuka mulut untuk
melihat posisi slang dengan menggunakan spatel lidah
dan pen light(slang mungkin terlipat atau menggulung
di orofaring).
20. Priksa ujung slang telah mencapai lambung atau
belum dengan cara :
a. Ujung slang yangh berada diluar, dimasukkan
kedalam kom berisi air lalu klem dibuka, apabila
terdapat gelembung udara, berarti ujung slang
masuk ke paru-paru. Tarik slang sebatas
tenggorokan dan ulangi prosedur kembali.
b. Pasang spuit 5 atau 10cc yg berisi udara pada ujung
slang, buka klem. Letakkan diafragma stetpskop
diatas kuadran kiri abdomen Pasien tepat dibawah
garis costa. Tarik udara kedalam spuit sebanyak
10-20ml masukkan ke slang dan dorong udara
sambil mendengarkan lambung dengan stetoscop
jika terdengar gemuruh atau desiran .
21. Bila sudah yakin masuk ke lambung, ujung slang
masuk kelambung selanjutnya pasang corong
tinggikan slang 30 cm masukkan sedikit air matang 5-
10cc kedalam corong, lalu alirkan dengan cara klem
dibuka.
22. Klem kembali sebelum cairan habis, masukkan
makanan/obat sesuai intruksi nutrisionis/dokter, klem
kembali sebelum habis.
23. Masukkan air membilas selang sampai bersih sebelum
air habis klem kembali.
24. Apabila NGT dipasang menetap, tutup pangkal slang
menggunakan penutup atau dibungkus dengan kassa.
25. Piksasi selang dengan plaster di hidung
26. Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah
klien.
27. Rapikan pasien, bersihkan hidung dan mulut dengan
tisuue.
28. Rapikan pasien
29. Lepakan hand scoon
30. Cuci tangan
31. Dokumentasi
Catat hal-hal berikut pada lembar dokumentasi
a. Tanggal dan waktu insersi selang
b. Warna dan jumlah drainase
c. Ukuran dan tipe slang
d. Tolerasi Pasien terhadap prosedur
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................

PELEPASAN NGT
Nama Mahasiswa :
Waktu : menit
NO BUTIR EVALUASI Dilakuk Tdk KE

an dilaku T
kan
1 0
A. INPUT :
1. Handuk kecil
2. Tissue
3. Hand scoond
4. Kappa alcohol
5. Bengkok
6. Perlak dan pengalas
7. Klem
8. Celemek
B PROSES
Pesiapan Pasien :
2. Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai Indikasi
4.
/ Keadaan Pasien)
5. 1Kaji keadaan pasien dan atur posisi senyaman mungkin,

posisi fowler dengan bantal dibelakang bahu dan kepala
6. 2Pasang sampiran
7. 3Memasang celemek
8. 4Cuci tangan dan gunakan handscoon

9. 5Pasang handuk didada, letakkan bengkok diatas perlak
samping pipi
10. 6Persiapkan tissue dan bengkok dalam jangkuan perawat
11. 7Klem selang ngt agar cairan tidak tumpah
12. 8Lepaskan piksasi menggunakan kapas alcohol
13. 9Minta pasien untuk menari nafas sambil pasien menarik

selang dari hidung pasien secara perlahan
14. 1Masukan selang ke bengkok

0
15. 1Berikan tisssu atau bersihkan hidung atau mulut pasien
1
16. 1Lepaskan handscoon dan cuci tangan
2
C OUTPUT :
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
PEMBERIAN MINUM PER ORAL
Nama Mahasiswa :

an dilakuka T
n
1 0
A. INPUT :
9. Gelas minum
10. Bengkok
11. Tissu
B PROSES
Pesiapan Pasien :
a.
Atur posisi pasien sesuai indikasi(Atur posisi pasien
dengan kepala lebih tinggi dari badan)
b.
Atur lingkungan, cukup cahaya dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
c.
Persiapan Petugas
d. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
e. P
e
1. Tawarkan pasien minum
2. Memberitahukan pasien jika minuman tersebut panas/
dingin
3. Memberikan minum sedikit-demi sedikit agar tidak
tersedak
4. Selesai pasien minum dilanjutkan dengan memberikan
obat jika ada
5. Bersihkan mulut pasien dengan tissue
6. Membereskan peralatan
7. Cuci tangan
8. Catat hasil jumlah minum
C OUTPUT :
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

PEMASANGAN INFUS PADA ORANG DEWASA
Nama Mahasiswa :

an dilakuk T
an
1 0
A. INPUT :
1. Alat-alat dalam bak instrumen instrument :
sarung tangan steril, selang infus sesuai
kebutuhan, Abocath/ wing needle, kasa
steril
2. Cairan Parenteral
3. Kapas Alkohol dalam kom kecil
4. Batadin
5. Torniquet
6. Perlak dan alasnya
7. Bengkok
8. Plaster
9. Stopwatch
PROSES
B
Pesiapan Pasien :
2.
Atur lingkungan , cukup cahaya dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
4.
5. Membuka cairan infuse dan infuse set
6. Menutup saluran infuse ( klem )
7. Menusukan saluran infuse dengan benar

8. Menggantung botol cairan infuse dengan benar
9. Mengisi tabung reservoir infuse sesuai tanda
10. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam

selang kemudian menutup kembali saluran infuse (
Klem)
11. Memasang perlak dan alasnya
12. Membebaskan daerah yang akan di insersi
13. Mengatur posisi pasien dan memilih vena
14. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan di

tusuk
15. Memakai handscoond (sarung tangan steril
16. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol ( dengan

cara melingkar)
17. Memegang IV Cateter dengan sudut 30 C
18. Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap ke

atas
19. Memastikan IV cateter masuk intra vena dengan cara

menarik mandarin sedikit
20. Memasukan IV kateter secara berlahan dengan cara

memutar kiri dan kanan
21. Menarik mandrin dan menyambung dengan selang
infuse
22. Melepaskan tourniquet, mengalirkan cairan infuse
23. Melepas sarung tangan
24. Melakukan fiksasi IV kateter
25. Menutup daerah tusukan dengan kasssa betadhin
26. Meletakkan petunjuk waktu dekat dengan reservoir

menghitung tetesan sesuai program
27. Menjelaskan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai

28. Membereskan alat, cuci tangan
29. Evaluasi hasil tindakan
30. Dokumentasi prosedur tindakan :respon pasien,

jumlah tetesan, waktupemasangan
Jlh skor
Bengkulu,……
Tim Penguji

PEMASANGAN TRANSFUSI
Nama Mahasiswa :
NO BUTIR EVALUASI Dilakukan Tdk KE

dilaku T
kan
1 0
A. INPUT :
a. Sarung tangan steril
b. Darah di dalam kantong darah sesuai golongan,
c. Cairan NACl
d. Stopwatch
B PROSES
Pesiapan Pasien :
2.
Atur lingkungan cukup cahaya dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai Indikasi
/ Keadaan Pasien)
5. Hangatkan darah
6. Dekatkan alat- alat
7. Ganti cairan infuse dengan NaCl masukan cairan NaCl
sebanyak 50 CC
8. Lepaskan salang infuse dari plabot pindahkan ke kantong
darah
9. Mengatur teterasan sesuai program
10. Memperhatikan reaksi pasien
11. Berpamitan dengan pasien
12. Membereskan alat-alat
13. Mencuci tangan
14. Evaluasi tindakan
15. Berpamitan
16. Dokumentasi hasil tindakan
Jlh skor
Bengkulu,……
Tim Penguji

PENGGANTIAN CAIRAN INFUS
Nama Mahasiswa :

an dilakuk T
an
1 0
A. INPUT :
1. Cairan parenteral yang baru
2. Penunjuk waktu
B PROSES
Pesiapan Pasien :
2. Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai Indikasi
/ Keadaan Pasien)
5. Klem selang infuse
6. Turunkan plabot dang anti dengan plabot cairan yan g
baru sesuai order
7. Buka klem
8. Atur tetesan dengan petunjuk waktu sesuai order
9. Berpamitan dengan pasien
10. Bereskan alat-alat
11. Cuci tangan
12. Evaluasi tindakan
13. Dokumentaai hasil tindakan
Jlh skor
Bengkulu,……
Tim Penguji

MENGAJARKAN TEHNIK RELAKSASI UNTUK MENGURANGI NYERI
Nama peserta :
NIM
O dilakukan T
1 0
A PERSIAPAN
Atur lingkungan Senyaman Mungkin , tenang, cukup
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan sesuai

indikasi (Posisi pasen diatur sedemikian rupa agar
rileks,diupayakan agar tidak ada bagian tubuh
menerima beban anggota tubuh yang lain.posisi dapat
duduk atau berbaring telentang)
5. Tanyakan skala nyeri yang dirasakan pasien
6. Instruksikan agar pasen menghirup napas dalam

melalui hidung sehingga rongga paru berisi udara yang
bersih, kemudian menghembuskannya melalui mulut
7. Minta pasien untuk kembali dengan irama normal

beberapa saat sekitar 1-2 menit
8. Minta kembali pasien mengambil nafas dalam melalui
hidung sambil membayangkan udara masuk ke seluruh
tubuh kemudian menghembuskannya melalui mulut
9. Setelah pasen merasa rileks,perlahan-lahan irama

pernapasan di tambah.gunakan pernapasan dada atau
abdomen.bila frekuansi nyeri bertambah,gunakan
pernapasan dangkal dengan frekuensi yang lebih cepat
10. Tanyakan kembali skala nyeri setelah melakukan

relaksasi
11. Rapikan pasien dan perawat cuci tangan
12. Catat hasil tindakan
OUTPUT
Pasien merasa rileks,nyeri berkurang, ekspresi wajah
tidak tegang
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................


PEMIJATAN /MASSAGE UNTUK MENGURANGI NYERI
Nama peserta :
NIM
O dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
Baki Berisi :
1. Pelumas (handbody lotion)
2. Handuk
3. Bengkok
4. Tissue
3. Persiapan Alat
Letakkan alat di dekat pasien dan perawat
5. Kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
6. Atur Posisi pasien pronasi ( tengkurap)

7. Letakkan bantal kecil dibawah perut pasien untuk
menjaga posisi yang tepat
8. Atur lingkungan cukup cahaya dan terjaga Privacy
9. Dekatkan alat ke pasien dan perawat

11. Tuangkan sedikit lotion ditangan anda. Usap dengan
kedua tangan
12. Lakukan masase pada punggung, massage dilakukan
dengan menggunakan telapak tangan dan jari-jari,
gunakan tekanan halus, lakukan tekhnik massage
sebagai berikut
13. Teknik remasan (mengusap otot bahu), dapat
dilakukan bila nyeri terjadi pada daerah sekitar bahu
14. Teknik masase dengan gerakan menggesek dengan

menggunakan ibu jari dan gerakan memutar sepanjang
tulang punggung dari sacrum kebahu
Masase ini dilakukan bila nyeri dirasakan di daerah
punggung dan pinggang secara menyeluruh
15. Teknik eflurasi. : masase punggung dengan kedua
tangan, menggunakan tekanan lebih halus dengan
gerakan keatas untuk membantu aliran balik vena
Tehnik ini dapat dilakukan bila nyeri terjadi di daerah
punggung dan pinggang
16. Teknik petrisasi dengan menekan punggung secara
horizontal.
Pindah tangan anda dengan arah yang berlawanan
dengan menggunakan gerakan meremas
17. Tekan menyikat : secara halus tekan punggung

dengan ujung-ujung jari untuk mengakhiri masase.
18. Bersihkan punggung pasien dengan handuk dan
beritahukan kalau tindakan sudah selesai.
19. Pasang kembali pakaian atas pasien
20. Tanya pada pasien apakah pasien merasa rileks dan

skala nyeri setelah di massage
21. Atur posisi pasien seperti semula atau sesuai
keinginan pasien bila tidak ada kontraindikasi
22. Cuci tangan
23. Dokumentasikan : waktu pelaksana massage,
kondisikan pasien dan catat hasil yang diperoleh
Hasil evaluasi
Pasien merasa rileks,nyeri berkurang, ekspresi wajah
tidak tegang
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................

KOMPRES HANGAT UNTUK MENGURANGI NYERI
Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakuka Tdk KE
O n dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki Berisi :
 Botol berisi air panas/ buli-buli panas
 Termometer air dan Kain Pembungkus
Kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
3. Persiapan Alat
5. Lakukan pemanasan pendahuluan pada botol atau buli –

buli, yaitu dengan cara mengisi dengan air panas,
mengencangkan penutupnya, membalik posisi botol
berulang kali, kemudian dikosongkan
6. Siapkan air panas dan ukur suhunya sampai didapat suhu
yang diinginkan. tidak lebih dari 45 drajat
7. Isikan kedalam botol sampai sepert tiga atau seperempat
botol.
8. Kencangkan penutup botol dan keringkan
9. Masukkan botol kedalam kantong dari kain.
10. Identifikasi lokasi nyeri dan skala nyeri yang tepat
11. Pasang botol air panas pada area yang dikehendaki.
12. Kaji Pasien. secara teratur untuk mengetahui tanda

kemerahan atau ketidaknyamanan.*
13. .Angkat botol setelah 20 menit, isi dengan air lagi sesuai
yang dikehendaki
14. Bila telah selesai kaji kembali skala nyeri pasien
15. Keringkan area kompres denan handuk
16. Rapikan kembali pakaian pasien dan atur kembali posisi

pasien
17. Bereskan peralatan
18. Cuci tangan
19. Dokumentasikan
C HASIL EVALUASI
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai

KOMPRES DINGIN UNTUK MENGURANGI NYERI
Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakuka Tdk KE
O n dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki Berisi :
1. Es cup atau kerah es dan es batu
2. Kantong pelindung/ handuk kecil
3. Termometer
Kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
3. Persiapan Alat
5. Isi es cup dengan kepingan es
6. Keluarkan udaranya dan keringkan bagian luar
7. Isi es cup dengan kepingan es

8. Buka area yang akan dipasang kompres atur posisi sesuai
kebutuhan *
9. Letakkan kantong es pada area yang dikehendaki, ikat
bila diperlukan
10. Kaji keadaan kulit setiap 20 menit, terhadap nyeri , mati
rasa dan kaji suhu tubuh Pasien. bila diperlukan.
11. Angkat kantong es bila sudah selesai *
12. Kaji keadaan kulit pada area yang telah dikompres dan
suhu Pasien. bila diperlukan
13. Rapikan pakaian pasien dan atur posisi yang nyaman
14. Kaji ulang skala nyeri setelah di kompres
15. Bereskan peralatan yang telah digunakan
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan
HASIL EVALUASI
Jlh skor
Bengkulu,............................20
Tim penilai

MEMBANTU BUANG AIR BESAR (BAB)
DAN BUANG AIR KECIL (BAK) DIATAS TEMPAT TIDUR
Nama peserta :
Nim :
dilakukan Tdk KET

dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki berisi :
2. bel (jika ada)
3. tissu
4. bengkok
5. sarung tangan sekali pakai
6. handuk
7. selimut mandi
8. air dalam botol
9. pispot dan tutupnya 2 buah
10. urinal
11. sampiran
Pesiapan Pasien :
Atur posisi pasien dorsal recumbent
2. Atur lingkungan cukup cahaya dan pasang
sampiran
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan dan Gunakan Handscoon
4.
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien
5. Beritahu pasien bahwa selimutnya akan diganti
Memasang perlak dan pengalas dan membuka
6.
pakaian bawah pasien
Anjurkan pasien mengangkat bokong, masukkan
7.
pispot perlahan-lahan dengan segera
8. Pasang urinal pada pasien pria
9. Tutupkan dengan selimut daerah bawah pasien
Anjurkan pasien untuk membunyikan bel jika
10.
sudah selesai/ memberi tahu perawat
Tarik pispot dan letakkan diatas truly bagian
11.
paling bawah
12. Mengganti pispot dengan yang bersih
13. Bersihkan daerah perinial dengan tissu
14. Buang tissu dalam pispot dan
Bilas dengan air bersih dalam botol. Tarik pispot
15.
dan letakkan diatas kursi/ meja dorong
Lepaskan handscoon keringkan daerah perinial
16.
dengan handuk
Angkat alas bokong dan kembalikan posisi pasien
17.
ke posisi semula
Kenakan kembali pakaian pasien dan ganti
18.
selimut
19. Buka sampiran dan jendela dan bersihkan pispot
20. Cuci tangan
Dokumentasikan warna, bau dan konsistensi serta
21.
catat kondisi daerah perinial
Berpamitan kepada pasien/ keluarganya
22.
C EVALUASI HASIL
Pasien dapat BAB dan BAK diatas tempat tidur
Keadan pasien tetap rapi dan nyaman
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............

HUKNAH RENDAH
Nama peserta :
NIM
dilakukan Tdk KE
dilakuk T
NO BUTIR EVALUASI
an
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki dan alasnya
1. Bak instrumen steril berisi :
 Retal canule
 Sarung tangan steril 1 pasang
 Tissue toilet
2. Jelly dalam tempatnya
4. Air hangat
 Bayi 150cc-250 cc
 Anak 250cc-350 cc
 Usia sekolah 350 cc-500cc
 Remaja 500 cc-700 cc
 Dewasa 750cc- 1000 cc
5. Bengkok
6. Klem
7. Irigator lengkap dengan selangnya
8. Botol cebok
9. Selimut mandi
10. Tiang pengganti irigator
11. Pispot
12. Sampiran
Pesiapan Pasien :
1. a
2. bPersiapan Lingkungan
Atur lingkungan cukup cahaya dan pasang
sampiran
Persiapan Alat
3. c
Persiapan Petugas
4. dPerawat cuci tangan dan Gunakan Handscoon
B Pelaksanaan Tindakan
5. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
Memasang perlak dan pengalas di bawah
6.
bokong, membuka pakaian bawah pasien
7. Mengatur posisi pasien miring kiri
Menggantungkan irigator dengan ketinggian
8.
30cm pada tiang penggantung
9. Klem selang irigator dan isi dengan air hangat
Mengeluarkan udara dalam selang dengan cara
membuka klem dan mengalirkan air irigator
10.
sampai keluar dari kanule, selang kemudian
diklem kembali
Mengoleskan jelly pada kanul rectal
11.
Membuka bokong hingga anus terlihat

12.
Memasukkan kanul secara perlahan mengarah

umbilicus, panjangnya huknah rendah sampai
kekolon sigmoid sambil Menginstruksikan
13.
pasien untuk menghembuskan napas perlahan
melalui mulut dengan tujuan untuk
merelaksasikan sfinger ani.
Membuka kran/klem selang irigator
14.
Menutup kran bila air dalam irigator habis dan

15.
bila pasien tidak dapat menahan BAB
Menarik kanule dari anus dan melepaskan kanule
16. dari selang irigator dengan tisuue lalu meletakkan
kedalam bengkok berisi desinfektan
Posisikan pasien dengan kaki ditekuk (dorsal
17.
recumbent)
Memasang pispot dibawah bokong pasien
18.
Menanyakan apakah BABnya sudah selesai

19.
20. Mengganti pispot dengan yang baru

Membersihkan anus dengan tissue dan air dalam
21.
botol cebok
Meletakkan pispot dibawah tempat tidur
22.
Melepaskan sarung tangan

23.
Melepaskan alas bokong dan merapikan pasien

24.
Mengganti selimut
25.
Membereskan alat-alat dan mencuci tangan

26.
Mengevaluasi hasil tindakan

27.
Dokumentasikan :Waktu pelaksanaan,

28. Karakteristik feses, Respon pasien
HASIL EVALUASI
C
Pasien dapat BAB
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:

HUKNAH TINGGI
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET

n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PELAKSANAAN
Persiapan alat :
Baki dan alasnya
Kanule panjang
Sarung tangan bersih 1 pasang
Tissue toilet
2. Jelly dalam tempatnya
4. Air hangat
Bayi 150cc-250 cc
Anak 250cc-350 cc
Usia sekolah 350 cc-500cc
Remaja 500 cc-700 cc
Dewasa 750cc- 1000 cc
5. Bengkok
6. Klem
7. Irigator lengkap dengan selangnya
8. Botol cebok
9. Selimut mandi
10. Tiang pengganti irigator
11. Pispot
12. Sampiran
Pesiapan Pasien :
1.
2. Atur lingkungan, cukup cahaya dan pasang
sampiran
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan dan Gunakan Handscoon
Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
5.
Memasang perlak dan pengalas di bawah bokong,

6.
membuka pakaian bawah pasien
Mengatur posisi pasien miring kanan
7.
Menggantungkan irigator dengan ketinggian

8.
30cm pada tiang penggantung
Klem selang irigator dan isi dengan air hangat
9.
Mengeluarkan udara dalam selang dengan cara

membuka klem dan mengalirkan air irigator
10.
sampai keluar dari kanule, selang kemudian
diklem kembali
Mengoleskan jelly pada kanul
11.
Membuka bokong hingga anus terlihat

12.
Memasukkan kanul secara perlahan mengarah

13. umbilicus, panjangnya huknah tinggi sampai
kekolon desenden
Menginstruksikan pasien untuk menghembuskan
14. napas perlahan melalui mulut dengan tujuan
untuk merelaksasikan sfinger ani.
Membuka kran/klem selang irigator
15.
Menutup kran bila air dalam irigator habis dan

16.
bila pasien tidak dapat menahan BAB
Menarik kanule dari anus dan melepaskan kanule
17. dari selang irigator dengan tisuue lalu meletakkan
kedalam bengkok berisi desinfektan
Posisikan pasien dengan kaki ditekuk (dorsal
18.
recumbent)
Memasang pispot dibawah bokong pasien
19.
Menanyakan apakah BABnya sudah selesai

20.
Mengganti pispot dengan yang baru
21.
Membersihkan anus dengan tissue dan air dalam

22.
botol cebok
Meletakkan pispot dibawah tempat tidur
23.
Melepaskan sarung tangan

24.
Melepaskan alas bokong dan merapikan pasien

25.
Mengganti selimut
26.
Membereskan alat-alat dan mencuci tangan

27.
Mengevaluasi hasil tindakan

28.
Dokumentasikan :
 Waktu pelaksanaan
29.
 Karakteristik feses
 Respon pasien
HASIL EVALUASI :
Pasien dapat BAB
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............

HUKNAH GLISERIN
Nama peserta :
Nim :
dilakukan Tdk KET

dilakuk
NO BUTIR EVALUASI
an
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat
1. Baki dan alasnya
2. 1 buah bak instrumen berisi spuit gliserin,
handscoon, tisu toilet
3. Jelly dalam tempat tertutup
4. Bengkok berisi larutan desinfektan
6. Botol cebok
7. Pispot
8. Sampiran
9. Selimut mandi
Pesiapan Pasien :
Atur lingkungan cukup cahaya dan pasang
2.
sampiran
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
4.
B
5. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
Memasang perlak dan pengalas di bawah bokong,
6.
membuka pakaian bawah pasien
7. mengatur posisi pasien miring ke kiri
Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc
8.
mengeluarkan udara dari spuit
Mengoleskan jelly pada bagian ujung semprit
9.
(spuit gliserin)
Membuka bokong dengan tangan non dominan
10.
hingga anus terlihat
Memasukan kanul dengan tangan dominan secara
perlahan mengarah ke umbilikus hingga pangkal
11.
kanul sambil Menginstruksikan pasien untuk
menghembuskan nafas perlahan melalui mulut
12. Memasukan gliserin dengan perlahan
Menarik kanul dari anus dan melepaskan kanul
13. dari spuit dengan tissu lalu meletakan kedalam
bengkok berisi desinfektan
Posisikan pasien dengan kaki ditekuk (Dorsal
14.
rekumben)
15. Memasang pispot dibawah bokong pasien
16. Mengganti pispot dengan yang baru
Membersikan anus dengan tissu dan air dalam
17.
botol cebok
18. Meletakan pispot dibawah tempat tidur
19. Meletakan handscoon
20. Melepaskan alas bokong dan merapikan pasien
21. Menggantikan selimut
22. Membereskan alat dan mencuci tangan
23. Mengevaluasi hasil tindakan
24. Dokumentasikan :
C HASIL EVALUASI
1. perut terasa nyaman
2. dapat diketahui karakteristik feses: jumlah,
warna, bau, konsistensi dan feses yang keluar
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............

PEMASANGAN KATETER PRIA
Nama peserta :
Nim :
dilakuka Tdk KET
NO BUTIR EVALUASI n dilakuk
an
1 0
PERSIAPAN
A
Persiapan alat :
Baki dan alasnya
 Pinset anatomis
 Duk bolong
 Kasaa
 Kateter sesuai ukuran
 Sarung tangan steril 2 pasang
2. Bengkok 2 buah, 1 berisi deterjen
3. Spuit 20 CC
4. Pelumas atau jelly
5. Betadine
6. Urine bag
7. Plaster dan gunting
8. Selimut pengganti
10. Bengkok penampung urin
Pesiapan Pasien :
2. Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
Persiapan Alat
3.
Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)
5. Memasang perlak dan pengalas
6. Mengganti selimut mandi
7. Melepaskan pakaian bawah pasien
Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal
8.
recumbent
9. Memakai sarung tangan
10. Memasang duk bolong steril
11. Memberi pelumas sepanjang kateter
12. Mengarahkan penis keatas
Masukkan kateter 15-23 cm atau hingga urin
13.
keluar
Ambil urin pertengahan untuk lab (bila
14.
perlu)keluarkan urin sampai habis.
Mengisi balon dengan aquades steril sesuai
15.
ukuran (10-15cc)
16. Lepaskan duk bolong
17. Menyambung kateter dengan urin bag
18. Memfixsasi kateter kearah paha
19. Melepaskan sarung tangan dan pengalas
20. Mengganti selimut mandi dengan selimut pasien
21. Membereskan alat-alat dan mencuci tangan
22. Mengevaluasi hasil tindakan
23. Dokumentasikan
24. Berpamitan kepada pasien dan keluarganya
HASIL EVALUASI
C Kateter terpasang dengan baik,aliran urine
lancar
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............

PEMASANGAN KATETER WANITA
Nama peserta :
Nim :
dilakuk Tdk KE
an dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat
a. Baki dan alasnya
b. Kapas basah (dibasahi dengan air hangat)
c. Handuk ukuran sedang
d. Tissu
e. Sarung tangan steril 2 sepasang didalam bak
instrumen
f. Bengkok 2 buah ( 1 dialasi dengan kantong
plastik dan 1 berisi laeutan deterjen )
g. Korentang dalam tempatnya
h. Perlak dan alasnya
Pesiapan Pasien :
1.
2. Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
Persiapan Alat
3.
Dekatkan ala t ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
Tarik selimut pasien dari atas kebawah dengan
5.
memegang kedua ujungnya
Lepaskan pakaian bawah pasien dan letakkan pada
6.
tempat pakaian kotor
7. Lipat selimut dengan tehnik segitiga
8. Atur posisi dorsal recumbent
9. Pasang perlak dan alasnya
Perawat kenakan sarung tangan ( hand scoon),
10. lakukan vulva gygine, setelah itu ganti sarung
tangan
11. Pasang Duk Bolong
Ambil kateter, masukan ke dalam uretra secara
berlahan menggunakan pinset, hingga air seni keluar
12.
(7-10 cm) yang menandakan kateter sudah masuk ke
kandung kemih
Setelah yakin kateter masuk ke uretra masukan
13. kateter hingga 5 cm lagi untuk memastiukan kateter
masuk ke dalam kandung kemih
Kemudian lakuykan piksasi kateter dengan cara
14. Ambil air aqua menggunakan spuit sesuai dengan
indikasi air yang tertera di kateter
15. Lepaskan duk bolong dan kembalikan alat- alat
Lepaskan sarung tangan dan meletakkan pada
16.
bengkok yang berisi larutan deterjen
Keringkan daerah vulva dengan menggunakan
17.
handuk
18. Angkat perlak dan pengalas
19. Pasang kembali pakaian bawah pasien
Tarik selimut pasien dari bawah keatas dengan cara
20. memeganmg kedua ujung selimut dan rapikan
pasien.
Rapikan alat pada tempatnya lalu mencuci tangan
21.
dan keringkan menggunakan tissu
HASIL EVALUASI
Pasien merasakan alat kemlauannya bersih dan
C
nyaman.
Pasien terhindar dari infeksi.
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............


PEMASANGAN KONDOM KATETER PRIA
Nama peserta :
Nim :
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki dan alasnya
1. Bak instrumen steril berisi
 Kasaa
 Kateter kondom sesuai ukuran
 Sarung tangan steril
2. Bengkok 2 buah, 1 berisi larutan deterjen
3. Urin bag siap digantung
4. Plaster elastis
5. Gunting
7. Perlak dan pengalasnya
Pesiapan Pasien :
1. a
2. bAtur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3. c
Persiapan Petugas
4. dPerawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
6. Memasang perlak dan pengalasnya
7. Melepaskan pakaian bawah pasien
8. Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent
10. Mengarahkan penis keatas
Tangan kiri pegang penis, tangan kanan menyarungkan
kondom pada batang penis, sisakan 2,5 cm ruang antara
11.
gland penis dari ujung kondom kateter pasang dengan
pas tapi tidak ketat
12. Hubungkan selang drainase pada ujung kondom kateter
13. Memfixsasi kateter kearah paha
14. Melepaskan sarung tangan
15. Ganti selimut dan angkat perlak dan pengalas
16. Posisikan pasien yang nyaman
HASIL EVALUASI
C. Kateter lepas dari tubuh pasein, pasien merasa
nyaman
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............


PELEPASAN DOWER KATETER
Nama peserta :
Nim :
dilakukan Tdk KE
N dilakuka T
BUTIR EVALUASI
O n
1 0
A PERSIAPAN
Persiapan alat :
Baki dan alasnya
1. Bak instrumen steril berisi
 Kasaa
 Pinset
 Kapas Alkohol/ Kapas Bensin
2. Bengkok 1 buah
3. Kantong Sampah
4. Spuid
5. Gunting
7. Perlak dan pengalasnya
Pesiapan Pasien :
1.
dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
5. Melakukan inform consent pada Pasien..
6. Mencuci tangan
7. Menyiapkan alat-alat, mendekatkan alat-alat
8. Memasang sampiran
10. Memasang perlak dan pengalasnya
11. Melepaskan piksasi kateter
12. Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent
Menarik air piksasi yang ada di kateter dengan
14.
menggunakan spuid hingga habis
Tangan kiri memengang alat kelamin (penis / vagina)
tangan kanan menarik kateter menggunakan pinset
15.
sambil meminta pasien untuk menarik nafas agar
mengurangi rasa nyeri
Masukan kateter dan kantong kateter ke dalam kantong
16.
sampah
17. Bersihkan alat kelamin
18. Melepaskan sarung tangan
19. Ganti selimut dan angkat perlak dan pengalasnya
20. Posisikan pasien yang nyaman
C. HASIL EVALUASI
Respon pasien
Karakteristik urin pasien
Jlh skor
Bengkulu, ..............20
Tim Penguji:
1...............
2...............

PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN MELALUI ORAL
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Obat yang akan diberikan dalam tempatnya
2. Air minum
3. Tissu /serbet
4. Bengkok
5. Buku obat / catatan jadwal pemberian obat
PROSES
B
Pesiapan Pasien :
1.
2.
Persiapan Alat
3.
Bacalah daftar obat pasien yang menunjukan jenis

4.
obat & perhatikan prinsip pemberian obat benar.
Mencuci tangan dan jika diperlukan memasang sarung
5.
tangan
6. Atur posisi semi fowler/ fowler
7. Pasang tissu dibawah dagu pasien
Berikan obat yang telah disediakan ditempatnya pada
8.
pasien
9. Berikan minum pasien
10. Rapikan kembali alat-alat
11. Cuci tangan setelah tindakan
Observasi keadaan umum, reaksi terhadap pemberian
12.
obat dan evaluasi respon pasien
13. Catat obat yang diberikan dan dosis
OUTPUT : Obat dapat dimakan pasien sesuai dosis
Jlh skor
Bengkulu, ………… , ……….
Tim Penguji

PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN MELALUI SUBLINGUAL
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
N n dilakuka T
BUTIR EVALUASI
O n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Obat yang akan diberikan dalam tempatnya
2. Air minum
3. Tissu /serbet
4. Bengkok
5. Buku obat / catatan jadwal pemberian obat
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
2. Atur Lingkungan i Senyaman Mungkin, cukup
Persiapan Alat
3.
4.
obat & perhatikan prinsip 5 benar.
Mencuci tangan dan jika diperlukan memasang sarung
5.
tangan
6. Atur posisi semi fowler/ fowler
7. Pasang tissu dibawah dagu pasien
Berikan obat yang telah disediakan ditempatnya pada
8.
pasien
Memberitahu pasien agar meletakkan obat pada
9.
bagian bawah lidah, hingga terlarut seluruhnya.
Menganjurkan pasien agar tetap menutup mulut, tidak
10. minum dan berbicara selama obat belum terlarut
seluruhnya.
11. Rapikan kembali alat-alat
Observasi keadaan umum, reaksi terhadap pemberian
13.
obat dan evaluasi respon pasien
Catat perubahan dan reaksi terhadap pemberian.
14. Evaluasi respons terhadap obat dengan mencatat hasil
pemberian obat.
Jlh skor
Bengkulu, ………… , ……….
Tim Penguji

PEMBERIAN OBAT TOPIKAL PADA KULIT
Nama peserta :
NIM
NO dilakukan Tdk KET
Butir Evaluasi
dilakukan
1 0
1 INPUT
1. Obat dalam tempatnya (seperti lotion, krim,

aerosol, spray)
2. Pinset anatomis
3. Kain kassa
4. Kertas tisu
5. Balutan
6. Pengalas
7. Air sabun,air hangat
8. Sarung tangan
PROSES
B
Pesiapan Pasien :

2.
Persiapan Alat
3.
5.
6. Bersihkan daerah yang akan diberi obat dengan air

hangat (apabila terdapat kulit mengeras) dan
gunakan pinset anatomis
7. Berikan obat sesuai dengan dengan indikasi dan
cara pemakaian seperti mengoleskan atau
mengompres.
8. Jika diperlukan,tutup dengan kain kasa atau balutan
pada daerah diobati
9. Cuci tangan
10. Observasi keadaan umum, reaksi terhadap

pemberian obat dan evaluasi respon pasien
11. Catat perubahan dan reaksi terhadap pemberian.

Evaluasi respons terhadap obat dengan mencatat
hasil pemberian obat.
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT TOPIKAL PADA MATA
Nama Mahasiswa :
NIM
Butir Evaluasi
dilakukan
1 0
1 INPUT
1. Obat dalam tempatnya dengan penetes

steril atau berupa salap
2. Pinset anatomis dalam tempatnya
3. Pipet
4. Korentang dalam tempatnya
5. Plester
6. Kain kasa
7. Kertas tisu
8. Balutan
9. Sarung tangan
10. Air hangat atau kapas pelembab
PROSES
B
Pesiapan Pasien :
b Atur lingkungan cukup cahaya dan terjaga
Privacy
Persiapan Alat
c
Persiapan Petugas
1 Bersihkan daerah kelopak dan bulu mata dengan

kapas lembab dari sudut luar mata ke arah hidung.
Apabila sangat kotor basuh dengan air hangat.
2 Buka mata dengan menekan perlahan-lahan
bagian bawah dengan ibu jari,jari telunjuk diatas
tulang orbital
3 Teteskan obat diatas sakus konjungtiva. Setelah

tetesan selesai sesuai dengan dosis,anjurkan pasien
untuk menutup mata secara perlahan.
4 Apabila obat mata jenis salep,pegang aplikator
salep diatas pinggir kelopak mata kemudian pijat
tube sehingga obat keluar dan berikan obat pada
kelopak mata bawah. Setelah selesai ,anjurkan
pasien untuk melihat kebawah,secara bergantian
dan berikan obat pada kelopak mata bagian atas
dan biarkan pasien untuk memejamkan mata dan
menggerakkan kelopak mata.
5 Tutup mata dengan kasa bila perlu
6 Cuci tangan
7 Catat obat, jumlah, waktu,dan tempat pemberian
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN MELALUI HIDUNG
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Obat dalam tempatnya
2. Pipet
3. Spekulum hidung
4. Cutton bud
5. Pinset anatomi
6. Air hangat
7. Handscoon
8. Bak instrumen
9. Plester
10. Kasa
11. tisu
12. Buku obat
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
2.
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Bacalah daftar obat pasien yang menunjukan jenis obat
5.
dan cara pemberian pada list pasien
6. Atur posisi pasien dengan cara
a. Duduk dikursi dengan kepala menengadah ke
belakang
b. Berbaringan dengan kepala ekstensi pada tepi
tempat tidur
c. Pasien berbaring dengan bantal dibawah bahu dan
kepala tengadah ke belakang
Pasang spekulum hidung jika diperlukan, berikan
7.
tetesan obat pada tiap lubang hidung
Pertahankan posisi kepala tetap tengadah ke belakang
8.
selama 5 menit
9. Pasien dirapikan kembali, alat dibereskan
11. Catat obat yang telah diberikan dan dosisinya
OUTPUT
Jlh skor
Bengkulu, ..............201
Tim Penguji:
1...............
2...............

PEMBERIAN OBAT TOPIKAL PADA TELINGA
Nama peserta :
NIM
Butir Evaluasi
dilakukan
1 0
1 INPUT

2. Pinset anatomis dalam tempatnya
3. Penetes
5. Plester
6. Kain kasa
7. Kertas tisu
8. Balutan
9. Speculum telinga
PROSES
2 Mencuci tangan
3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Atur posisi pasien dengan kepala miring ke kanan

atau ke kiri sesuai dengan daerah yang akan
diobati,usahakan agar lobang telinga pasien diatas.
5 Luruskan lubang telinga dengan menarik daun
telinga keatas/kebelakang (pada orang
dewasa),kebawah pada anak.
6 Apabila obat berupa tetes,maka teteskan obat pada

dinding saluran untuk mencegah terhalang oleh
gelembung udara dengan jumlah tetesan sesuai
dosis.
7 Apabila obat berupa salep,maka ambil kapas lidi
dan oleskan salep kemudian masukkan atau
oleskan pada liang telinga.
8 Pertahankan posisi kepala kurang lebih selama 2-3

menit
9 Tutup telinga dengan pembalut dan plester jika

diperlukan
10 Cuci tangan
11 Catat obat, jumlah, waktu,dan tempat pemberian
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA
Nama peserta :
NIM
Butir Evaluasi
dilakukan
1 0
1 INPUT

2. Sarung tangan
3. Kain kasa
4. Kertas tisu
5. Kapas sublimat dalam tempatnya
6. Pengalas
B PROSES
Pesiapan Pasien :

Atur posisi pasien dorsal recumben
2.
Atur lingungan, cukup cahaya dan terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas

5. Buka pembungkus obat dan pegang dengan kain
kasa
6. Bersihkan sekitr alat kelamin dengan kapas

sublimat
7. Apabila obat jenis krim, si aplikator krim atau ikuti
petunjukyang tertera pada kemasan. Regangkan
labia minora dengan tangan kiri dan masukkan
aplikator kurang lebih 7,5 cm dan dorong penarik
aplikator untuk mengeluarkan obat .
8. Apabila jenis obat supositoria,maka buka
pembungkus dan berikan pelumas pada obat.
Regangkan labia minora dengan tangan kiri dan
masukkan obat sepanjang dinding kanal vaginal
posterior sampai 7,5 – 10 cm .
9. Setelah obat masuk,bersihkan daerah sekitar
oripicium dan labia dengan tisu.
10. Anjurkan pasien untuk tetap pada posisinya selama
kurang lebih 10 menit agar obat bereaksi
11. Cuci tangan
12. Catat obat, jumlah, waktu,dan tempat pemberian
Apabila menggunakan obat jenis krim, isi aplikator
krim atau ikuti petunjuk krim yang tertera pada
kemasan,regangkan lipatan labia dan masukkan
aplikator kurang lebih 7,5 cm dan dorong penarik
aplikator untuk mengeluarkan obat dan lanjutkan
no. 8 , 9 , 10, 11.
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN MELALUI ANUS/REKTUM
Nama peserta :
NIM :
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Obat supossitora dalam tempatnya
2. Hand scoon
3. Kain kassa
4. Oli steril/vaselin/pelumas
5. Kertas tissue
6. Bengkok 1 buah
7. Buku obat
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
2.
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
5.
obat & perhatikan prinsip pemberian obat.
6. Turunkan pakaian bawah, Posisikan pasien sim kiri.
Buka pembungkus obat dan pegang dengan kain
7.
kassa
8. Oleskan pelicin pada ujung obat supositoria
Regangkan glutea dengan tangan kiri, kemudian
9.
masukan obat denga perlahan-perlahan melalui
anus, sfingter anal unterna dan mengenai dinding
rektal kurang lebih 10 cm pada oarang dewasa dan 5
cm pada bayi atau anak
Setelah selesai, tarik jari tangan dan tahan glutea
10.
beberapa saat.
11. Bersihkan sekitar anal dengan tisu.
Anjurkan pasien untuk tetap berbaring miring
12.
selama 5 menit
13. Lepaskan handscoon masukkan ke dalam bengkok
15. Catat obat yang telah diberikan dan dosisnya
OUTPUT
Jlh skor
Bengkulu, ………… , 201

Tim Penguji:
( )

PEMBERIAN OBAT SECARA SUB CUTAN
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KE
1 0
A INPUT
Baki berisi :
 Catatan pemberian obat
 Obat dalam tempatnya
 Spuit insulin
 Kapas alkohol dalam tempatnya
 Cairan pelarut bak injeksi
 Bengkok
 Sharp container
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
2. Atur lingkungan, cukup cahaya dan terjaga
Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Bacalah daftar obat pasien dan perhatikan prinsip 5
5.
benar.
6. Cuci tangan pasang handcoon
7. Menyiapkan obat
Tentukan daerah yang akan diinjeksi (lengan atas,
8.
umbilikus, paha dan punggung)
Permukaan kulit didesinfeksi dengan cara
9.
mengoleskan kapas alkohol memutar seperti jarum
jam lalu dilanjutkan dengan satu kali usapan dari
atas ke bawah dengan kapas alkohol lainnya.
Tusukkan ± 2/3 jarum dengan sudut 450 dengan
10.
permukaan kulit, lakukan aspirasi.
Masukkan obat dengan cara menekan piston
11.
perlahan-lahan sampai obat habis.
Tarik spuit perlahan-lahan dan tahan bekas
12.
tusukkan dengan kapas alkohol
13. Pasien dirapikan kembali, alat-alat dibereskan
Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu pemberian
15.
dan jenis/dosis obat
OUTPUT
Obat masuk ke area sub cutan, pasien nyaman
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT SECARA INTRA CUTAN
Nama peserta :
dilakuka Tdk KE
n dilakuka T
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Obat dalam bentuk vial atau ampul
2. Spuit 1 cc dan 5 cc
3. Kapas alkohol pda tempatnya
4. Kasa 2 lembar jika perlu
5. Cairan pelarut (misalnya Nacl, aquadest,
dll)
6. Bengkok 1 buah
7. Handscoon
8. Bak steril/instrumen
9. Korentang
10. Pinset sirugis
11. Buku obat
12. Sharp container
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
Bacalah daftar obat pasien dan perhatikan prinsip 5
5.
benar.
Cuci tangan. Tentukan daerah yang akan diinjeksi
6. (lengan atas untuk BCG, lengan bawah bagian
dalam untuk skin test)
Menyiapkan obat. Bila skin test memerlukan
pengenceran obat, lakukan pengenceran obat
dengan cara :
a. Larutkan obat dengan menggunakan pelarut
sesuai dosis yang tertera pada label obat atau
7. 4cc.
b. Ambil obat yang sudah dilarutkan dengan spuit
1cc sebanyak 0,1cc dan ganti jarum spuit.
c. Tambahkan obat yang didalam spuit dengan
aquadest sebanyak 0,9 cc sehingga larutan
seluruhnya menjadi 1cc.
mengoleskan kapas alkohol memutar seperti jarum
8. jam lalu dilanjutkan dengan satu kali usapan dari
atas kebawah dengan kapas alkohol sampai alkohol
kering
Tegangkan kulit dengan menggunakan ibu jari dan
9.
telunjuk kiri perawat.
Tusukkan lubang jarum menghadap keatas dan
10. dengan membentuk sudut 150 – 200 dengan
permukaan kulit.
Jarum dimasukkan lebih sampai dengan 1-2 mm
melewati lubang jarum lalu dorong piston untuk
11.
memasukkan obat sampai permukaan kulit
menggelembung.
Tarik spuit secara perlahan dan jangan lakukan
12.
masase dan jangan dilakukan desinfeksi
beri tanda dengan cara melingkari gelembung kira-
13. kira diameter 2,5 cm dan minta pasien untuk tidak
menyentuh area penyuntikan
Tunggu selama 15 menit kemudian observasi
14.
adanya tanda-tanda alergi .
15. Pasien dirapihkan kembali, alat-alat dibereskan.
Catat hasil pemberian obat, tanggal dan waktu serta
17.
jenis obat.
OUTPUT
Obat masuk ke area intra cutan, pasien nyaman.
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT SECARA INTRA VENA LANGSUNG
Nama peserta :
NIM :
dilakuka Tdk KE
N n dilakuka T
BUTIR EVALUASI
O n
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Spuit sesuai dengan kebutuhan
2. Kapas alkohol pada tempatnya
3. Bengkok 1 buah
4. Perlak dan alas
5. Torniquit
6. Buku obat
7. Handscond
8. Bak instrumen sedang
9. Handsaplas/plester dan gunting verbant
10. Sharp container
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
2.
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
5. Tentukan daerah vena yang akan ditusuk/diinjeksi
Pasang alas & pelaknya sesuai dengan tempat yang
6.
akan diinjeksi (IV)
Lakukan pembendungan pada bagian atas yang akan
7.
diinjeksi dengan tourniqet
mengoleskan kapas alkohol memutar seperti arah
8.
jarum jamlalu dilanjutkan dengan usapan satu kalidari
atas kebawah dengan kapas akohol lainnya
Fiksasi vena yang akan ditusuk dengan cara ibu jari
9.
dan telunjuk tangan kiri berada diantara vena
Masukkan jarum kedalam pembuluh darah vena
10. dengan lubang menghadap keatas membentuk sudut
300-450.
Piston ditarik sedikit bila ada darah obat dimasukkan
11.
sambil melonggarkan tourniqet
Bila darah tidak keluar jarum ditarik/didorong dan
12.
sedikit sampai darah keluar
Masukkan obat secara perlahan sambil
13.
memperhatikan keadaan reaksi pasien
Setelah obat masuk semua, tarik jarum secara perlahan
14. bekas tusukkan ditekan dengan kapas alkohol atau
difiksasi
15. Pasien dirapikan kembali, alat-alat dibereskan
Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu pemberian dan
17.
jenis/dosis obat.
OUTPUT
Obat masuk ke area intra vaskular, pasien nyaman.
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

PEMBERIAN OBAT SECARA INTRA MUSULAR
Nama peserta :
NIM :
dilakuka Tdk KE
1 0
A INPUT
Baki berisi :
1. Bak instrumen
2. Spuit sesuai dengan kebutuhan
3. Kapas alkohol pada tempatnya
4. Obat vial atau ampul
5. Bengkok 1 buah
6. Buku obat
7. Kasa jika perlu
8. Sharp container 1 bh
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1.
Privacy
Persiapan Alat
3.
Persiapan Petugas
5. Menyiapkan obat.
Ambil obat yang sudah dilarutkan dengan spuit
6.
baru. Aspirasi udara untuk menghindari emboli.
Tentukan daerah yang akan diinjeksi (bokong, paha
& lengan atas)
7.
Bokong : sepertiga SIAS proksimal otot gluteus
maksimus
Lengan atas : sepertiga pangkal lengan otot
deltoideus
Paha : sepertiga paha bagian proksimal bagian
luar (otot vastus lateralis)
Permukaan kulit didisenfeksi dengan cara
mengoleskan kapas alkohol memutar searah jarum
8.
jam, dilanjutkan dengan satu kali usapan dari atas
kebawah dengan kapas alkohol lainnya.
Lakukan penyuntikkan dengan posisi:
Pada paha: pasien telentang dengan lutut sedikit
fleksi.
9.
Pada bokong: posisi sim
Pada lengan atas: duduk atau berbaring mendatar
dengan lengan fleksi.
Regangkan kulit dengan menggunakan ibu jari dan
10.
telunjuk tangan kiri untuk pasien yang gemuk.
Untuk pasien yang kurus tarik kulit menggunakan
ibu jari dan telunjuk kiri, tusukkan jarum dengan
11.
tegak lurus dengan sudut 900 sampai 2/3 jarum
masuk kepermukaan kulit.
Lakukan aspirasi dengan cara piston ditarik sedikit,
12. bila ada darah obat jangan dimasukkan tetapi tarik/
dorong sedikit jarum
Dorong piston secara perlahan untuk masukkan
13.
obat.
Tarik spuit dengan cepat tekan daerah bekas
14.
tusukkan dengan kapas akohol
15. Pasien dirapikan kembali, alat-alat dibersihkan
16. Cuci tangan setelah tindakkan
Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu pemberian
17.
dan jenis/dosis obat
OUTPUT
Obat masuk ke area intra muskular, pasien
nyaman.
Jlh skor
Bengkulu,............................201
Tim penilai
1.................................

Format Kepdas 2017-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kepdas 2017-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (KEPALA – LEHER )

Mengatur posisi klien dalam posisi fowler (duduk) jika

Inspeksi: : Kesimetrisan muka, warna kulit, gerakan

10. Inspeksi alis mata : lesi , kesimetrisan kiri dan kanan

MEMERIKSA HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi : struktur luar : Bentuk tulang hidung, simetris

Periksa lubang hidung, amati apakah ada kesulitan

Inspeksi : struktur dalam dengan bantuan spekulum

Palpasi adanya nyeri pada area sinus (frontalis,

Inspeksi struktur luar (Pinna) : simetris, bentuk, warna,

MEMERIKSA MULUT DAN TENGGOROKAN :

BIBIR : Inspeksi bentuk dan kesimetrisan, kelembaban

GIGI GELIGI dan GUSI : Inspeksi adanya sisa

BAU MULUT : inspeksi bau yang tercium dari mulut

SELAPUT LENDIR (bagian dalam mulut ) : Inspeksi

Palpasi nodul kelenjar limfe ( KGB)

Palpasi letak trakea : deviasi / tidak

Palpasi kelenjar thyroid : pembesaran atau tidak

Inspeksi Pergerakan leher

Merapikan pasien dan cuci tangan

Memberitahukan pasien bahwa prosedure pemeriksaan

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

Mengatur posisi klien dalam posisi berbaring atau

PALPASI ( dapat dilakukan didada atau

Bila pasien dalam posisi duduk, Atur posisi pasien

Minta klien untuk mengangkat kedua tangannya dan

Palpasi nodul axila / kelenjar limfe axila

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

PEMERIKSAAN FISIK UMUM ABDOMEN

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

11. Mengatur posisi klien litotomi/dorsal rekumben

23. Mengatur posisi miring dengan lutut ditekuk

26. Inspeksi kelengkapan ekstremitas atas dan bawah

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

CUCI TANGAN PROSEDURAL

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

CUCI TANGAN BEDAH

Basahi tangan dan lengan s/d 5 cm diatas siku ->

Buka larutan antiseptik, tuangkan larutan antiseptik

Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan

Membersikan kuku dengan menggunakan

Menyikat kuku jari pada masing-masing tangan

Lumuri kembali tangan ¾ lengan dengan

Gunakan tangan atau spon untuk membersihkan

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN STERIL

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

MEMAKAI JAS OPERASI DAN MASKER

1. Perhatikan tehnik aseptik pada setiap langkah

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

DTT DENGAN CARA REBUS

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

DTT DENGAN CARA KIMIA

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

DTT DENGAN CARA DIKUKUS

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM