Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN KASUS

G4P3A0 Hamil 38-39 minggu dengan Bekas SC 1x dan Cukup Anak


Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi kepala

Disusun oleh:
Wulan Sutrima Ningsih
030.13.249

Pembimbing :
dr. IGN Elbatiputera, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PERIODE 1 OKTOBER – 8 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya yang
begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus yang
berjudul G4P3A0 Hamil 38-39 minggu dengan Bekas SC 1x dan Cukup Anak tepat
pada waktunya.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak
yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian laporan kasus ini, terutama
kepada dr. IGN Elbatiputera, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan
waktu dan bimbingannya sehingga laporan kasus ini dapat terselesaikan.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran dari semua pihak yang membangun
guna menyempurnakan laporan kasus ini sangat penulis harapkan. Demikian yang
penulis dapat sampaikan, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam bidang
kedokteran, khususnya untuk bidang kebidanan dan kandungan.

Jakarta, November 2018

Wulan Sutrima Ningsih


030.13.249

i
Lembar Pengesahan

Laporan kasus yang berjudul:


“G4P3A0 Hamil 38-39 minggu dengan Bekas SC 1x dan Cukup Anak
Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala”

Disusun oleh:
Wulan Sutrima Ningsih
030.13.249

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:


dr. IGN Elbatiputera, Sp.OG

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Budhi Asih
Periode 1 Oktober – 8 Desember 2018

Jakarta, November 2018


Pembimbing

dr. IGN Elbatiputera, Sp.OG

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i


LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS .....................................................................................2
2.1 Identitas pasien ...............................................................................2
2.2 Anamnesis ......................................................................................2
2.3 Pemeriksaan fisik ...........................................................................3
2.4 Pemeriksaan penunjang..................................................................5
2.5 Diagnosis ........................................................................................7
2.6 Penatalaksanaan .............................................................................7
2.7 Laporan operasi ..............................................................................8
2.8 Diagnosis post operasi ...................................................................8
2.9 Laboratorium post operasi .............................................................8
2.10 Follow up pasien ..........................................................................9
BAB III ANALISA KASUS ....................................................................................12
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................17
4.1 Definisi .........................................................................................17
4.2 Istilah ............................................................................................17
4.3 Indikasi..........................................................................................18
4.4 Jenis-jenis operasi sectio ...............................................................19
4.5 Komplikasi sectio caesarea ...........................................................23
4.6 Pengelolaan kehamilan dan persalinan pervaginam pada bekas
sectio caesarea .............................................................................25
4.7 Ruptur uteri ...................................................................................34
BAB V KESIMPULAN ...........................................................................................38

iii
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................39

iv
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Alasan utama meningkatnya seksio sesarea di Amerika Serikat pada 20 tahun
terakhir ini adalah karena semakin banyaknya seksio sesarea berulang. Dalam upaya
menurunkan tingkat seksio sesarea secara keseluruhan, perlunya pasien bekas seksio
sesarea melahirkan dengan seksio sesarea lagi mulai dipertanyakan.1
Dalam berbagai terbitan artikel telah menunjukkan bahwa 33 % - 75 % pasien
yang pernah di seksio sesarea dapat melahirkan pervaginam tergantung kepada kriteria
seleksi.2 Angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea
tergantung pada kriteria seleksi, penatalaksanaan dan indikasi dari seksio sesarea
sebelumnya.3
Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu
partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang
menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra
indikasi seperti insisi klasik pada uterus, maka wanita tersebut harus diberi konseling
dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam.1, 4
ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu buletin praktek yang
menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap persalinan percobaan, didalam
buletin tersebut tertulis, oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap
peralatannya untuk mengatasi keadaan emergensi dan dengan adanya dokter ahli yang
dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi.5

1
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. R
Nomor CM : 01145293
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Sumur No.26, Duren Sawit
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Tanggal MRS : 10 Oktober 2018

2.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Pasien G4P3A0 datang dari admisi untuk rencana operasi SC dan
tubektomi dengan bekas SC 1 kali dan cukup anak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Ruang Nifas RSUD Budhi Asih dengan usia kehamilan
38-39 minggu untuk dilakukan SC dan tubektomi. HPHT pasien adalah
11 Januari 2018. Os mengeluh tidak ada rasa mules, lendir darah dan
keluar air. Saat ini pasien hamil anak ke 4, tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya. Pasien juga direncanakan untuk melakukan tubektomi
karena sudah cukup anak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), asma (-) dan alergi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-), Hepatitis (-)

2
e. Riwayat Menstruasi :
▪ Menarche : 13 tahun

▪ Siklus : 30 hari
Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, status masih menikah.
Riwayat Persalinan
1. Laki-laki, usia 18 tahun, partus normal, 3800 gr, bidan
2. Perempuan, usia 15 tahun, partus normal, 3800 gr, bidan

3. Perempuan, usia 8 tahun, SC, 1600 gr a/i prematur

b. Riwayat KB
Konsumsi pil KB

c. Riwayat Operasi
OS sudah 1 kali menjalani operasi SC sebelumnya. OS belum pernah
menjalani operasi lain.

d. Riwayat ANC
Os mengaku melakukan pemeriksaan 6 kali selama kehamilan di bidan
puskesmas dan poli kebidanan RSBA.

e. Kebiasaan Hidup
Merokok (-), Alkohol (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 TD : 113/66 mmHg
 N : 98x/menit
 RR : 20x/menit

3
 Suhu : 36,6 ºC
Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-
THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak
hiperemis, T1 – T1
Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar
Thorax
 Mammae : Simetris
 Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Obstetri
Inspeksi:
 Dada : mamae tegang, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi
 Abdomen : perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum
(+), bekas sectio caesarea (-)
 Genitalia : tampak darah segar keluar dari jalan lahir
Palpasi:
Leopold I: teraba bagian besar, bulat dan lunak
 Leopold II: kanan teraba bagian kecil-kecil dari janin, kiri teraba

bagian keras dan memanjang


 Leopold III: teraba bagian bulat, keras. Bagian terbawah belum
masuk pintu atas panggul
 Leopold IV: 5/5, konvergen
TFU : 32 cm

4
Auskultasi : menggunakan doppler, 138 x / menit
VT : tidak dilakukan

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Lab Darah 10 Oktober 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Hemoglobin : 9,1 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
2. Eritrosit : 3,3 juta/μL 3,8 – 5,2 juta/μL

3. Leukosit : 10.200/μL 4.000-11.000/μL


4. Hematokrit : 27% 35 – 47%

5. Trombosit : 272.000/μL 150.000 – 440.000/μL

Hasil USG 7 September 2018

5
Plasenta : Corpus anterior, cairan amnion : cukup, Taksiran berat janin : 2385 gr
Kesimpulan: Janin tunggal hidup, presentasi kepala – Usia Kehamilan 34-35 minggu

Hasil CTG 10 Oktober 2018

6
Baseline FHR 140 bpm, normal variability, tidak terdapat his, gerak janin 4’10”

2.5 Diagnosis
G4P3A0 Hamil 38-39 minggu dengan Bekas SC 1x dan cukup anak, janin
tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

2.6 Penatalaksanaan
 Observasi KU dan tanda-tanda vital
 Observasi HIS dan DJJ
 Bedrest

Konsul dokter spesialis obgyn:


 Transfusi PRC 300 cc pre op
 Rencana SC + Tubektomi
 Persiapkan pemasangan dower cateter
 Ceftriaxone 2gr dalam NaCl 100ml 28tpm

2.7 Laporan operasi


 Pasien posisi terlentang dalam anestesi spinal

7
 Dilakukan aseptik dan antiseptik di lapangan operasi dan sekitarnya
 Dilakukan insisi pfannenstiel ± 10 cm diatas simfisis
 Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus yang gravidarum aterm
 Identifikasi dan insisi semilunar SBU
 Dilahirkan pada pukul 10.32 WIB. Bayi laki-laki, menangis (+), air
ketuban jernih
 Plasenta dilahirkan lengkap pukul 10.33 WIB
 SBR dijahit dengan vicryl No. 1 perdarahan di evaluasi
 Keadaan tuba dan ovarium dalam batas normal
 Dilakukan tubektomi pada kedua tuba
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis, fascia dijahit dengan safil No.1
 Operasi selesai

2.8 Diagnosis Post Operasi


P4A0 Post SC a/i bekas SC 1 kali + Cukup Anak

2.9 Laboratorium Post Partum


Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Hemoglobin : 10,5 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL


2. Eritrosit : 3,8 juta/μL 3,8 – 5,2 juta/μL

3. Leukosit : 16.600/μL 4.000-11.000/μL


4. Hematokrit : 31% 35 – 47%

5. Trombosit : 251.000/μL 150.000 – 440.000/μL

2.10 Follow Up Pasien

8
TANGGAL PERKEMBANGAN PASIEN
/JAM
S O A P

12/10/2018 Nyeri KU: Baik P4A0 Post  Obs KU dan TTV


pada luka Kesadaran: Compos SC a/i  Obs p/v dan
operasi mentis Bekas SC kontraksi uterus
TD:110/60 mmhg 1x + Cukup  Amoxicillin
N: 80x/m, Anak 3x500mg
RR: 20x/m NH 1  As. Mefenamat
T: 36,3 oC 3x500mg
Status obstetrikus:  Ferofort 1x1
ASI: (+)
TFU: 2 jari di
bawah pusat
P/V: lokia rubra
BAK: (+)
BAB: (-)

9
13/10/2018 Nyeri KU: Baik P4A0 Post  Obs KU dan TTV
pada luka Kesadaran: Compos SC a/i  Obs p/v dan
operasi mentis Bekas SC kontraksi uterus
TD:120/72 mmhg 1x + Cukup  Amoxicillin
N: 68x/m, Anak 3x500mg
RR: 20x/m NH 2  As. Mefenamat
T: 36,9 oC 3x500mg
Status obstetrikus:  Ferofort 1x1
ASI: (+)
TFU: 2 jari di
bawah pusat
P/V: lokia rubra
BAK: (+)
BAB: (-)

10
14/10/2018 Tidak ada KU: Baik P4A0 Post  Obs KU dan TTV
keluhan Kesadaran: Compos SC a/i  Obs p/v dan
mentis Bekas SC kontraksi uterus
TD:110/80 mmHg 1x + Cukup  Amoxicillin
HR: 84x/menit Anak 3x500mg
RR: 20x/menit NH 3  As. Mefenamat
T: 36,5°C 3x500mg
Status obstetrikus:  Ferofort 1x1
ASI: (+)
TFU: 2 jari di
bawah pusat
P/V: Lokia rubra
BAK: (+)
BAB: (-)

11
BAB III
ANALISA KASUS

Pada anamnesis didapatkan pasien berumur 43 tahun dengan kehamilan


keempat, datang dengan rencana operasi Sectio Caesaria elektif dan tubektomi. Pasien
mengaku belum mules-mules, belum ada keluar lendir campur darah, belum ada keluar
air dari jalan lahir. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 11 Januari 2018. Kehamilan
sebelumnya satu kali dengan persalinan melalui seksio sesarea pada tahun 2010 atas
indikasi prematur. Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa usia kehamilan telah
mencapai kehamilan 38-39 minggu dengan taksiran tanggal partus 18 oktober 2018.
Kehamilan pada pasien ini dapat dikategorikan kehamilan beresiko dimana pada
ibu terdapat faktor resiko paritas 3, bekas seksio satu kali. Semakin banyak ditemukan
faktor risiko pada seorang ibu hamil, maka semakin tinggi risiko kehamilannya.
Riwayat obstetri yang buruk seperti persalinan dengan tindakan, perdarahan, partus
lama, bekas seksio sesaria akan mempengaruhi kematian maternal. 15% persalinan
yang terjadi di negara berkembang merupakan persalinan dengan tindakan, dalam hal
ini seksio sesarea paling sering dilakukan. Semua persalinan dengan tindakan memiliki
risiko, baik terhadap ibu maupun bayinya. Sebagian risiko timbul akibat sifat dari
tindakan yang dilakukan, sebagian karena prosedur lain yang menyertai, seperti
anestesi dan transfusi darah, dan sebagian lagi akibat komplikasi kehamilan, yang
memaksa dilakukannya tindakan.3,8
Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian maternal
adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan status perkawinan ibu.
Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan
melahirkan. The Fifth Annual State of the World’s Mothers Report, yang dipublikasikan
oleh The International Charity Save The Children, melaporkan bahwa setiap tahun, 13
juta bayi dilahirkan oleh wanita yang berusia < 20 tahun, dan 90% kelahiran ini terjadi
negara berkembang. Para wanita ini memiliki risiko kematian maternal akibat

12
kehamilan dan kelahiran dua sampai lima kali lebih tinggi bila dibandingkan wanita
yang lebih tua. Risiko paling besar terdapat pada ibu berusia < 14 tahun.3,10
Penelitian di Bangladesh menunjukkan bahwa risiko kematian maternal lima
kali lebih tinggi pada ibu berusia 10 - 14 tahun daripada ibu berusia 20 - 24 tahun,
sedangkan penelitian yang dilakukan di Nigeria menyebutkan bahwa wanita usia 15
tahun memiliki risiko kematian maternal 7 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita
yang berusia 20 - 24 tahun.
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian
maternal. Paritas < 1 (belum pernah melahirkan / baru melahirkan pertama kali) dan
paritas > 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi. Paritas < 1 dan usia muda
berisiko karena ibu belum siap secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas
di atas 4 dan usia tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani
kehamilan. Akan tetapi, pada kehamilan kedua atau ketigapun jika kehamilannya
terjadi pada keadaan yang tidak diharapkan (gagal KB, ekonomi tidak baik, interval
terlalu pendek), dapat meningkatkan risiko kematian maternal. Menurut hasil SKRT
2001, proporsi kematian maternal tertinggi terdapat pada ibu yang berusia > 34 tahun
dan paritas > 4.
Jarak antar kehamilan yang terlalu dekat (kurang dari 2 tahun) dapat
meningkatkan risiko untuk terjadinya kematian maternal. Persalinan dengan interval
kurang dari 24 bulan (terlalu sering) secara nasional sebesar 15%, dan merupakan
kelompok risiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu.
Jarak antar kehamilan yang disarankan pada umumnya adalah paling sedikit dua tahun,
untuk memungkinkan tubuh wanita dapat pulih dari kebutuhan ekstra pada masa
kehamilan dan laktasi.
Status perkawinan yang mendukung terjadinya kematian maternal adalah status
tidak menikah. Status ini merupakan indikator dari suatu kehamilan yang tidak
diharapkan atau direncanakan. Wanita dengan status perkawinan tidak menikah pada
umumnya cenderung kurang memperhatikan kesehatan diri dan janinnya selama
kehamilan dengan tidak melakukan pemeriksaan antenatal, yang mengakibatkan tidak

13
terdeteksinya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi. Penelitian
yang dilakukan di Jerman menemukan bahwa status wanita tidak menikah memiliki
risiko 2,6 kali untuk terjadinya kematian maternal bila dibandingkan dengan wanita
yang menikah. 10
Pada anamnesis juga ditemukan bahwa pasien melakukan pemeriksaan antenatal
care sebanyak 6 kali yaitu 4 kali di Puskesmas dan 2 kali lagi di dokter spesialis Obstetri
Ginekologi dan oleh dokter sebelumnya telah direncanakan untuk Seksio Sesarea
elektif.
Akses terhadap pelayanan kesehatan memegang peranan yang penting. Hal ini
meliputi antara lain keterjangkauan lokasi tempat pelayanan kesehatan, dimana tempat
pelayanan yang lokasinya tidak strategis/sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan
berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas
pelayanan yang tersedia dan keterjangkauan terhadap informasi. Akses terhadap
tempat pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa faktor, seperti lokasi dimana
ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan
kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat.
Pemeriksaan antenatal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih dan terdidik
dalam bidang kebidanan, yaitu bidan, dokter dan perawat yang sudah terlatih.
Tujuannya adalah untuk menjaga agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilan,
persalinan dan nifas dengan baik dan selamat. Pemeriksaan antenatal dilakukan
minimal 4 kali selama kehamilan, dengan ketentuan satu kali pada trimester pertama
(usia kehamilan sebelum 14 minggu), satu kali selama trimester kedua (antara 14
sampai dengan 28 minggu), dan dua kali selama trimester ketiga (antara minggu 28 s/d
36 minggu dan setelah 36 minggu).4,10
Pada pasien ini pemeriksaan antenatal care sudah dilakukan sebanyak jumlah
minimal yang disarankan, akan tetapi mengingat banyaknya faktor resiko kehamilan,
seharusnya pasien menjalani pemeriksaan antenatal care lebih sering dan lebih teratur.
Khusus pada pasien dengan bekas seksio, disarankan untuk pemeriksaan secara teratur
di RS karena resiko ancaman ruptur uteri yang lebih besar.

14
Hal ini dilakukan dimana pasien dengan bekas seksio memiliki resiko terjadinya
ruptur uterus, sehingga jika kehamilan telah mencapai usia 38-39 minggu (aterm),
pasien dapat dianjurkan untuk masuk RS dan direncanakan untuk seksio elektif untuk
menghindari terjadinya ruptur uterus dan pada usia kehamilan ini dipertimbangkan
bahwa janin sudah memungkinkan untuk hidup diluar kandungan.10,11
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien kemudian didiagnosis
sementara dengan G4P3A0 hamil 38 - 39 minggu dengan bekas SC 1 kali + Cukup
Anak, janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala. Bila akan memakai protokol
WHO, tidak diperkenankan memakai oksitosin. Hal ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya ruptur uterus pada ibu. Selain itu, indikasi lain dilakukannya seksio sesarea
pada pasien ini yaitu cukup anak, dimana pasien sudah memiliki anak dan usia pasien
43 tahun. Dalam hal ini pasien juga akan menjalani tubektomi.
Seksio sesarea kembali dilakukan pada keadaan – keadaan seperti seksio sesarea
klasik/corporal sebelumnya, sebelumnya seksio dua kali atau lebih, penyembuhan luka
seksio terdahulu tidak baik, biasanya ditandai dengan riwayat perawatan pasca bedah
yang tidak wajar (lebih dari 7 hari), adanya penyulit lain seperti kelainan letak atau
presentasi, plasenta previa, CPD (Cephalopelvic disproportion ) atau FPD (Feto pelvic
disproportion) dan distosia.
Pada penanganan melalui seksio sesarea dilakukan seksio sesarea
transperitonealis yaitu seksio sesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan
insisi transversal pada segmen bawah rahim. Sedangkan untuk insisi abdomen
dilakukan insisi Pfannenstiel dimana kulit dan jaringan subkutis insisi menggunakan
insisi transversal bawah sedikit kurvilinier. Pada pasien ini juga dilakukan tindakan
tubektomi, yaitu penjahitan pada tuba falopii dextra dan sinistra. Hal ini dilakukan
karena usia pasien yang sudah 43 tahun dan sudah memiliki 3 orang anak dan juga
resiko yang jauh lebih besar untuk kehamilan selanjutnya.
Insisi transversal memiliki keunggulan yaitu hanya membutuhkan sedikit
diseksi kandung kemih dari miometrium dibawahnya. Akan tetapi jika insisi diperluas
ke lateral akan dapat terjadi laserasi yang mengenai satu atau kedua pembuluh uterus.

15
Secara umum, insisi transversal lebih muda diperbaiki, terletak di tempat yang paling
kecil kemungkinannya untuk rupture disertai keluarnya kepala janin ke dalam rongga
abdomen selama kehamilan berikutnya dan tidak meningkatkan perlekatan omentum
ke garis insisi. Untuk insisi pfannensteil atau modifikasinya sendiri memiliki
keuntungan dalam hal kepentingan kosmetik dan dalam hal penyembuhan luka
dibanding dengan insisi kulit vertical di garis abdomen infraumbilikalis sehingga sudah
lebih popular digunakan. 10,11
Perawatan post operasi dilakukan dengan pemberian IVFD RL, Amoxicillin 3
x 500mg, As. Mefenamat 3 x 500mg, Ferofort 1 x 1. Sedangkan untuk penatalaksanaan
non farmakologi dianjurkan untuk diet tinggi karbohidrat tinggi protein, rawat luka,
motivasi ASI dan mobilisasi bertahap.
Pemberian antibiotika Amoxicillin adalah untuk profilaksis khususnya untuk
kuman gram-positif dengan waktu paruh 8 jam. Asam Mefenamat diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri pasca operasi. Ferofort diberikan untuk tambah darah.
Diet TKTP dan perawatan luka secara teratur juga merupakan langkah yang
dilakukan untuk mendukung proses penyembuhan luka dan pencegahan komplikasi
dan pada pasien ini tidak ditemukan adanya komplikasi seperti perdarahan atau infeksi.
Komplikasi yang mungkin timbul setelah operasi adalah infeksi puerperal
(nifas), perdarahan karena banyaknya pembuluh darah yang terputus dan terbuka,
atonia uteri, perdarahan pada placental bed, luka kandung kemih, emboli paru,
kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam dimana kondisi ibu dan bayi
post operasi menunjukkan keadaan yang semakin membaik.

16
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

4.1 Definisi 5
Sectio sesarea merupakan suatu cara melahirkan janin, plasenta dan selaput
melalui irisan pada dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histeretomi).
4.2 Istilah5
 Sectio caesarea primer
Sejak semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara sectio
caesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul
sempit (CV kecil dari 8 cm)
 Sectio caesarea sekunder
Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus
percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal,
baru dilakukan sectio caesarea.
 Sectio caesarea ulang
Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami sectio caesarea dan kehamilan
selanjutnya dilakukan sectio caesarea ulang.
 Sectio caesarea histerektomi
Suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan sectio caesarea,
langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi.
 Sectio caesarea post mortem
Sectio caesarea pada ibu hamil cukup bulan yang meninggal tiba-tiba
sedangkan janin masih hidup.
 Operasi porro
Suatu operasi, tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (janin sudah
mati) dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi
rahim yang berat.

17
4.3 Indikasi 5,2
Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya diindikasikan untuk menghindari
kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan atau
bila persalinan pervaginam menghadapi hambatan atau beresiko. Dari penelitian
yang dilakukan didapatkan indikasi yang paling sering menyebabkan seksio adalah
seksio sebelumnya dan distosia pada pasien tersebut, selain itu fetal distress juga
merupakan penyebab hanya dalam proporsi yang lebih kecil. Di sini kita mengenal
indikasi ibu dan indikasi janin.
Indikasi ibu : 5
1. Panggul sempit absolut

2. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi


3. Disproporsi sefalo pelvik, yaitu ketidakseimbangan antara ukuran
kepala dan panggul
4. Stenosis serviks atau vagina
5. Ruptura uteri mengancam

6. Plasenta Previa Totalis


7. Partus lama

8. Partus tidak maju


9. Preeklampsia dan eklampsia

10. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya)


Indikasi janin : 5
Kelainan letak
1. Gawat janin
Pada umumnya sectio caesarea tidak dilakukan pada : 2,5

2. Janin mati
3. Ibu syok, anemia berat sebelum diatasi

4. Kelainan pembekuan darah

18
4.4 Jenis-jenis operasi sectio 2,5,6
1. Sectio caesarea klasik atau korporal menurut Sanger
Insisi memanjang pada segmen atas uterus. Pembedahan ini lebih mudah
dilakukan dengan insisi memanjang pada segmen atas uterus dan hanya
dilakukan bila ada halangan untuk melakukan sectio transperitoneal
profunda. Misalnya :

a. Jika segmen bawah uterus tidak dapat dicapai dengan aman, karena
adanya perlengketan hebat dengan kandung kemih akibat operasi
sebelumnya, atau jika terdapat mioma pada segmen bawah uterus atau
jika terdapat karsinoma serviks yang infasif.

b. Pada letak lintang bayi besar, terutama bila selaput ketuban telah pecah
dan bahu anak terjepit di jalan lahir.

c. Pada beberapa kasus plasenta previa dengan implantasi depan terutama


jika akan dilakukan sterilisasi.
Teknik :
1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan
operasi dipersempit dengan kain suci hama.
2. Pada dinding perut dibuat insisisi mediana mulai dari atas simfisis
sepanjang ± 12 cm sampai dibawah umbilicus lapis demi lapis sehingga
kavum peritoneal terbuka.
3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi
4. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR),
kemudian diperlebar secara sagital dengan guting.
5. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin
dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah
janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua
penjepit.

19
6. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 UI oksitosin ke
dalam rahim secara intramural.
7. Luka insisi SAR dijahit kembali :
8. Lapisan I : endometrium bersama miometrium dijahit secara
jelujur dengan benang catgut chromic
9. Lapisan II : hanya miometrium saja dijahit secara simpul
(berhubung otot SAR sangat tebal) dengan catgut chromic
10. Lapisan III : perimetrium saja, dijahit secara simpul dengan benang
catgut biasa.
11. Setelah diding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.
12. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding
perut dijahit.
Kelebihan :
 Mengeluarkan janin lebih cepat.
 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.
 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.
Kekurangan :
 Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik.
 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri karena
kurang kuatnya parut pada dinding uterus sehingga pada kehamilan
berikutnya harus sectio caesarea lagi.
 Kemungkinan terajadinya perlengketan dengan dinding abdomen lebih
besar.
2. Sectio caesarea transperitoneal profunda
Insisi melintang konkaf pada segmen bawah uterus kira - kira 10 cm.
Setelah dinding uterus tampak, plika vesikouterina dibuka secara tajam dan
vesika didorong ke bawah sehingga dinding uterus bebas.

20
Teknik :

1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan


operasi dipersempit dengan kain suci hama.

2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis
sampai di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritonei
terbuka.
3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa
laparotomi.
4. Dibuat bladder flap, yaitu dengan mengguting peritoneum kandung
kencing (plika vesiko uterina) di depan segmen bawah rahim (SBR)
secara melintang. Plika vesiko uterina ini disishkan secara tumpul ke
arah samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan
ke arah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung
kencing.
5. Dibuat insisi pada segemen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika
vesiko uterina tadi secara tajam dengan pisau ± 2 cm, kemudian
diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua telunjuk operator.
Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal),
sesuai cara Kerr; atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig.
6. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin
dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan
mengait kedua ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta
dilahirkan secara manual. Ke dalam otot rahim intramural disuntikkan
10 U oksitosin. Luka dinding rahim dijahit.
Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan
miometrium saja.

21
Lapisan II : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
Lapisan III: dijahit jelujur pad aplika vesiko uterina

7. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.


8. Rongga dinding perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya
luka dinding perut dijahit.
Kelebihan :
 Penjahitan luka lebih mudah
 Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik
 Tumpang tindih dari peritoneal flat baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
 Perdarahan kurang.
 Dibandingkan dengan cara klasik, kemungkinan ruptur uteri spontan
kurang atau kecil.
3. Sectio caesarea ekstraperitoneal
Tujuan operasi adalah membuka uterus secara ektraperitoneal melalui
kavum Retzii, dan kemudian melalui salah satu sisi serta di belakang
kandung kemih mencapai segmen bawah uterus sehingga dapat
menghindari kontaminasi kavum uteri oleh infeksi yang terdapat di luar
uterus. Dianjurkan untuk menangani kehamilan dengan infeksi intrauterine.
Operasi tipe ini tidak banyak kerjakan lagi karena perkembangan
antibiotika, dan untuk menghindarkan kemungkinan infeksi yang dapat
ditimbulkannya.
4. SC diikuti Histerektomi
Dilakukan histerektomi setelah seksio dengan indikasi :
a. Atonia uteri

b. Mioma uteri yang besar dan atau banyak


c. Plasenta Acreta

d. Solusio Plasenta (uterus Couvelaire)

22
e. Infeksi intrauterine berat
f. Carsinoma uteri yang masih dapat dioperasi
Histerektomi pasca persalinan dapat dilakukan secara supravaginal menurut
Porro (subtotal) atau total. Histerektomi total mungkin diperlukan pada kasus
robekan segmen bawah rahim yang meluas sampai serviks atau perdarahan
plasenta previa.
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai
berikut :

a. Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig


b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
c. Sayatan huruf T (T – incision)
4.5 Komplikasi section caesarea2,5
Setiap tindakan operasi SC memiliki tingkat kesulitan yang berbeda.
Misalnya pada operasi kasus persalinan macet dengan kedudukan kepala janin
pada akhir jalan lahir, sering terjadi cedera pada rahim bagian bawah atau
cedera pada kandung kemih (robek). Dapat juga pada kasus operasi sebelumnya
di mana dapat ditemukan perlengketan organ dalam panggul sering
menyulitkan saat mengeluarkan bayi dan dapat pula menyebabkan cedera pada
kandung kemih dan usus.
Walaupun jarang namun fatal akibatnya adalah komplikasi emboli air
ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi, yaitu masuknya cairan
ketuban ke dalam pembuluh darah terbuka yang disebut embolus. Jika embolus
mencapai pembuluh darah jantung maka akan timbul gangguan pada jantung
dan paru, di mana dapat terjadi henti jantung dan henti nafas tiba-tiba, dan
akibatnya adalah kematian mendadak dari ibu.
Komplikasi lain yang dapat terjadi sesaat setelah operasi SC adalah
infeksi, yang disebut morbiditas pasca operasi. Kurang lebih 90% dari

23
mobiditas pasca operasi disebabkan oleh infeksi (endometritis, infeksi salurah
kemih, usus dan luka operasi).
Tanda-tanda infeksi antara lain :
1. Demam tinggi

2. Nyeri perut
3. Nyeri bila buang air kecil

4. Kadang-kadang disertai lokia berbau


5. Luka operasi bernanah

6. Luka operasi terbuka dan sepsis.


Bila mencapai keadaan sepsis, resiko kematian ibu akan tinggi sekali.
Keadaan yang memudahkan terjadinya komplikasi :

1. Persalinan dengan ketuban pecah lama.


2. Ibu menderita anemia

3. Sangat gemuk
4. Hipertensi

5. Gizi buruk
6. Sudah menderita infeksi saat persalinan

7. Penyakit lain yang diderita ibu, misalnya Diabetes Mellitus


Komplikasi pada ibu :

a. Emboli air ketuban


b. Infeksi nifas

c. Perdarahan
d. Ruptur uteri

e. Cedera kandung kemih, cedera pembuluh darah, cedera usus


Komplikasi pada janin :

a. Depresi susuan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obat anastesi


b. Cedera pada bayi sampai kematian bayi.

24
4.6 Pengelolaan kehamilan dan persalinan pervaginam pada bekas sectio
caesarea
Pada bekas SC tidak harus selalu diikuti dengan tindakan SC pada persalinan
berikutnya.
Suatu persalinan ditetapkan sebagai persalinan pervaginam pasca seksio
sesarea apabila cara persalinan dinyatakan sebagai persalinan pervaginam pasca
seksio sesarea atau sebagai persalinan pervaginam seksio sesarea dengan bantuan
alat (misalnya persalinan yang dibantu dengan forsep atau vakum).10
Dalam ACOG VBAC Guidelines, dinyatakan bahwa apabila tidak terdapat
kontraindikasi pada wanita dengan riwayat persalinan seksio sesarea dengan insisi
segmen bawah rahim, maka wanita tersebut adalah kandidat untuk persalinan
pervaginam pasca seksio sesarea dan harus diberi penyuluhan dan dianjurkan untuk
menjalani persalinan percobaan. 10
Insisi pada segmen bawah rahim diterapkan pada lebih dari 90% kasus. Tipe
insisi ini banyak dipilih karena tidak membahayakan segemen bagian atas uterus
dan memberikan kemungkinan pilihan persalinan percobaan pada kehamilan
berikutnya. Apabila insisi diperlebar ke lateral, maka laserasi dapat terjadi pada
salah satu atau kedua arteri uterina. Pada umumnya insisi transversal pada segmen
bawah rahim: (1) menyebabkan lebih sedikit perdarahan, (2) lebih mudah
diperbaiki, (3) lokasinya pada tempat dengan kemungkinan ruptur paling kecil pada
kehamilan selanjutnya, dan (4) tidak menyebabkan perlengketan ke usus atau
omentum pada garis insisi. Daerah segmen bawah rahim memiliki vaskularisasi
lebih sedikit dan pada saat persalinan mengalami peregangan secara perlahan-
lahan, sehingga memiliki kecenderungan yang lebih kecil untuk terjadinya ruptur.10
Insisi vertikal dilakukan bila segmen bawah rahim tidak terbentuk dengan baik
atau apabila janin dalam posisi backdawn transverse. Insisi vertikal merupakan
pilihan yang bijaksana kecuali bila segmen bawah rahim telah terbentuk dengan
baik. Insisi klasik adalah insisi yang melibatkan segmen uterus bagian atas.
Kekurangannya adalah bahwa insisi klasik memiliki kecenderungan terjadinya

25
perlengketan yang lebih besar dan memiliki resiko ruptur yang lebih besar pada
kehamilan selanjutnya. Dalam kehamilan berikutnya, ruptur lebih sering terjadi
pada insisi vertikal yang melebar ke miometrium bagian atas daripada segmen
bawah rahim, khususnya pada saat persalinan. Insisi vertikal atau insisi klasik
memiliki jaringan parut yang lebih tebal dan terletak pad asegmen atas uterus yang
lebih kontraktil.
Vermont /New Hampshire VBAC Guidelines membagi pasien-pasien kandidat
TOLAC menjadi tiga kelompok berdasarkan resiko: 10
1. Kelompok resiko rendah, yaitu pasien-pasien dengan:
a. satu kali persalinan SCTPP

b. saat mulainya persalinan berlangsung spontan


c. tidak memerlukan augmentasi persalinan

d. tidak terdapat kelainan pola denyut jantung anak yang berulang


e. riwayat persalinan pervaginam pasca seksio sesarea
2. Kelompok resiko sedang, yaitu pasien-pasien dengan :

a. induksi persalinan secara mekanik atau dengan oksitosin


b. augmentasi persalinan dengan oksitosin
c. ≥ 2 kali persalinan SCTPP

d. Jarak antara SC sebelum kehamilan ini dengan waktu persalinan


saat ini < 18 bulan.
3. Kelompok resiko tinggi, yaitu pasien-pasien dengan :
a. Kelainan pola DJA yang meragukan dan berulang yang tidak
responsif terhadap intervensi pengobatan

b. Perdarahan yang menunjukkan tanda-tanda terjadinya solusio


plasenta

c. Dua jam tanpa perubahan serviks dalam fase aktif walaupun his
adekuat.

26
Bila penyebabnya menetap seperti pada kasus panggul sempit kita harus
melakukan SC primer, namun bila penyebabnya tidak menetap, wanita tersebut boleh
melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut : 9,2
1. Tidak dibenarkan pemakaian oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his,
apabila digunakan, maka bunyi jantung janin harus diawasi ketat, bila
terjadi bradikardi atau variabel deselerasi, maka hal ini menunjukkan tanda
awal ruptur uteri, sehingga harus segera dioperasi. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa penggunaan prostaglandin dan oksitosin pada bekas SC
memperbesar terjadinya ruptur uteri.
2. Kala II harus dipersingkat
Ibu diperbolehkan mengedan selama 15 menit. Jika dalam waktu 15
menit ini bagian janin turun dengan pesat, maka Ibu ini diperbolehkan
mengedan lagi selama 15 menit lagi. Jika setelah 15 menit kepala tidak
turun dengan cepat, dapat dilakukan ekstraksi forceps atau vakum bila
syarat-syarat terpenuhi.
Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya,
disimpulkan bahwa induksi persalinan pada wanita yang pernah seksio
mengandung resiko ruptur uteri 2-3x lebih besar dibandingkan dengan persalinan
yang timbul secara spontan pada wanita dengan riwayat seksio. ACOG (2002)
menyebutkan bahwa oksitosin dapat digunakan untuk induksi atau augmentasi
dengan monitoring ketat pada wanita yang mempunyai riwayat seksio sebelumnya
yang akan menjalani persalinan pervaginam (VBAC).
Induksi persalinan dengan prostaglandin E2 atau misoprostol (analog
prostaglandin) paling banyak mengakibatkan ruptur uteri pada wanita dengan
riwayat seksio sesaria. Jika dibandingkan dengan oksitosin, resiko ruptur uteri 3
kali lebih besar.
Dari wanita yang menjalani P4S (VBAC), angka ruptura uteri sangat
bervariasi tergantung faktor risiko yang ada. Untuk menghindari terjadinya

27
komplikasi ini, kita harus mengenali faktor risiko pada pasien. Adapun faktor
risiko itu adalah:
1. Riwayat Persalinan , meliputi :
Jenis parut
Insisi transversal rendah risikonya, kira-kira 1 % sedangkan insisi klasik 12%.
Kepustakaan lain menyatakan bahwa resiko terjadinya ruptura uterus pada bekas
SC dengan insisi klasik adalah 4-9 %, T-shaped 4-8%, low vertikal 1-7% dan
transversal 0,2-1,5%.
Jumlah SC sebelumnya
Berapa jumlah SC yang masih dianggap aman untuk P4S sampai saat ini masih
belum jelas, karena terdapatnya hasil yang berbeda dari berbagai penelitian. Akan
tetapi dikatakan bahwa resiko ruptur lebih besar pada wanita dengan riwayat
seksio. Resiko ruptur pada wanita 2 kali seksio 5 kali lebih besar dari wanita dengan
riwayat seksio 1 kali.
Interval persalinan
Jarak antara waktu persalinan seksio sesarea yang lalu dengan taksiran partus
kehamilan sekarang sekurang-kurangnya 18 bulan untuk memastikan kekuatan
uterus pada kehamilan sekarang.
Infeksi setelah SC
Infeksi setelah SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek
dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya
P4S.
2. Faktor Ibu, meliputi
Umur
Suatu studi oleh Shipp dkk menyakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin
berhubungan dengan kejadian ruptura yang lebih tinggi, dengan membandingkan
insidens ruptura uteri pada wanita <30 tahun 0,5% dengan wanita >30 tahun 1,4%.
Wanita >30 tahun berisiko 3,2 kali mengalami ruptura uteri dibandingkan dengan
<30 tahun ( OR ; 3,2 angka kepercayaan 95 %).1,5 Wanita >40 tahun memiliki

28
kemungkinan 3 kali lebih besar untuk gagal melakukan VBAC dibanding dengan
wanita <40 tahun.3
Anomali uterus
Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus.
3. Karakteristik kehamilan saat ini
Makrosomia
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin
karena terjadinya distensi uterus.
Ketebalan segmen bawah rahim (SBU)
Risiko terjadinya ruptura 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 10% bila 2,6-3,5
mm dan 16% pada ketebalan <2,5mm.11
Percobaan P4S dapat dilakukan pada sebagian besar wanita dengan insisi uterus
transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam. Kriteria
seleksi pasien yang mencoba P4S menurut American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), yaitu: 2,8
1. Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah
2. Panggul adekuat secara klinis

3. Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri


4. Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan
dan melakukan seksio sesarea segera ( dalam waktu 30 menit )
5. Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio
sesarea segera.
Beberapa persyaratan lainnya antara lain : 2,8

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea ( lintang, plasenta previa )


2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea
sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai.

4. Tersedia darah untuk transfusi.

29
5. Janin presentasi verteks normal.
6. Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas)

7. Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat.


8. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya.
Sedangkan kontraindikasi P4S menurut ACOG : 2,8
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya
(termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi ekstensif ).
2. Panggul sempit atau makrosomia

3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam


4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya
operator, anastesia, staf atau fasilitas.
Untuk memperkirakan keberhasilan P4S, dibuat sistem penilaian dengan
memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam
sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan
Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan
P4S. Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk
memperkirakan apakah P4S akan berhasil atau tidak.
Sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan P4S modifikasi Flamm-
Geiger adalah sebagai berikut : 8

No Faktor Nilai

1 Umur
Dibawah 40 tahun 2
Diatas 40 tahun 1

30
2 Riwayat persalinan pervaginam :
Sebelum dan setelah seksio sesarea 4
Setelah seksio sesarea 2
Sebelum seksio sesarea 1
Belum pernah 0

3 Indikasi seksio sesarea pertama selain kegagalan 1


kemajuan persalinan

4 Nilai Bishop pada saat masuk rumah sakit


≥4 2
<3 1

5 Taksiran Berat Janin


Sekarang < dulu 2
Sekarang = dulu 1
Sekarang > dulu 0

Nilai 810: keberhasilan P4S 95 %


Nilal 47: keberhasilan P4S 78,8 %
Nilai 03: keberhasilan P4S 60,0%

Sistem skoring menurut Weinstein

Nilai*

No. Variabel Tidak Ya

1 Nilai bishop ≥ 4 0 4

31
2 Persalinan pervaginam sebelum 0 2
SC

3 Indikasi SC sebelumnya

-kategori A 0 6

Malpresentasi

Hipertensi dalam kehamilan


(HDK)

Gemeli

-kategori B 0 5

Plasenta previa atau solusio


plasenta

Prematuritas

Ketuban pecah dini

-kategori C 0 4

Fetal distress

CPD atau distosia

Prolaps tali pusat

-kategori D 0 3

Makrosomia

Pertumbuhan janin terhambat


(PJT)

32
*Nilai berkisar antara 0-12
Jumlah nilai tertinggi adalah 12, jika jumlah nilai adalah :
- ≥ 4, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 58%
- ≥ 6, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 67%
- ≥ 8, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 78%
- ≥ 10, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 85%
- ≥ 12, prediksi keberhasilan VBAC adalah ≥ 88%

Sistem skoring menurut Alamia

No. Variabel Nilai

1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2

2 Indikasi SCsebelumnya

-sungsang, gawat janin, PP, elektif 2

-distosia pada Ø < 5 cm 1

-distosia pada Ø > 5 cm 0

3 Dilatasi serviks

- > 4cm 2

- >2,5 cm tapi < 4 cm 1

- < 2,5 cm 0

4 Stasion dibawah -2 2

5 Panjang serviks ≤ 1 cm 1

6 Persalinan timbul spontan 1

*Nilai berkisar antara 0 sampai 10

33
Jika nilai :
- 7-10, prediksi keberhasilan 94,5%
- 4-6, prediksi keberhasilan 78,8%
- 0-3, prediksi keberhasilan 60%

4.7 Ruptur uteri2,6,9


Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam
persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viserale. Ruptur uteri dapat
terjadi pada uterus yang utuh (ruptur uteri spontan), pada bekas luka dinding rahim,
misalnya bekas SC atau operasi pada otot rahim, maupun ruptur uteri akibat
tindakan pada pertolongan persalinan (ruptur uteri violenta).
Secara klinis ruptur uteri dapat menyebabkan adanya hubungan langsung antara
kavum uteri dengan rongga peritoneum (ruptur uteri kompleta) atau tetap terpisah
oleh peritoneum viseral yang menutupi uterus (ruptura uteri inkompleta).
Penting untuk membedakan antara ruptur pada parut SC dan terbukanya
(dehiscence) parut pada bekas SC. Ruptur uteri merujuk pada terpisahnya insisi
lama pada uterus hampir sepanjang seluruh jaringan parut tersebut, diikuti dengan
robeknya selaput fetal sehingga kavum uteri berhubungan langsung dengan rongga
peritoneum. Pada keadaan ini seluruh atau sebagian dari janin berada di rongga
peritoneum. Sebagai tambahan, biasanya terdapat perdarahan yang signifikan dari
pinggiran luka ke arah uterus.
Sebaliknya pada dehisens selaput fetal tidak robek dan janin tidak masuk ke
rongga peritoneum. Biasanya pada dehisens jaringan yang terpisah tidak meliputi
seluruh lapisan parut, peritoneum yang melapisi defek tersebut tetap intak dan tidak
ditemukan adanya perdarahan atau minimal. Dehiscence terjadi perlahan-lahan,
sedangkan ruptur sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. Dengan timbulnya
persalinan atau manipulasi intrauterine, suatu dehiscence dapat terjadi ruptur.
Ruptur uteri semacam ini lebih sering terjadi pada luka bekas SC klasik
dibandingkan dengan luka bekas SC profunda. Ruptur bekas SC klasik sudah dapat

34
terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru
terjadi dalam persalinan, karena itu semua pasien bekas SC yang hamil lagi harus
diawasi oleh seorang dokter ahli, baik sewaktu kehamilan maupun persalinan.
Untuk itu kita perlu mengenal betul gejala dari ruptur uteri mengancam sebelum
terjadinya ruptur uteri sebenarnya agar kita dapat bertindak secepatnya. Adapun
gejalanya, antara lain : 6

1. Pesien tampak gelisah, ketakutan, disertai rasa nyeri perut bagian bawah
terus menerus, juga pada waktu diraba, terutama di luar his.

2. Pernafasan dan denyut nadi cepat dari biasanya.


3. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama, yaitu mulut kering, lidah
kering dan haus, badan panas.
4. Pada abdomen dijumpai :
a. Lingkaran Bandle meningkat sampai setinggi pusat

b. Bagian bawah terasa nyeri


c. Ligamentum rotundum teraba tegang

d. Kontraksi rahim kuat dan terus-menerus


e. Bunyi jantung janin tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami
asfiksia disebabkan oleh kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan.
5. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan :

a. Bagian terendah janin terfiksir


b. Mungkin dijumpai edema serviks
Bila keadaan tersebut dibiarkan, maka suatu saat akan terjadi ruptur uteri,
dengan tanda-tanda sebagai berikut : 6

1. Pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya


sedang dirobek.

2. Segmen bawah rahim terasa nyeri sekali bila di palpasi.


3. Bunyi jantung tidak ada.

35
4. Tidak lama kemudian akan menunjukkan gejal-gejala kolaps dan jatuh
dalam syok, dengan tanda-tanda :

a. tekanan darah rendah sampai tidak terukur


b. nadi cepat dan kecil

c. frekuensi pernafasan meningkat


d. akral pucat dan dingin

e. pada pemeriksaan abdomen didapatkan :


 tanda ciran bebas
 bagian bawah janin mudah diraba di bawah kulit
 pada palpasi, abdomen terasa nyeri
 di samping janin teraba uterus yang padat

f. pada pemeriksaan dalam dijumpai :


 bagian terendah janin dapat didorong ke dalam kavum abdominalis
 pada sarung tangan terdapat darah
 tempat robekan ruptur uteri dapat diraba
Ruptur uteri pada bekas SC sering sukar sekali didiagnosa, karena tidak
ada gejala-gejala khas seperti pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada
perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada
daerah bekas luka. Ruptur semacam ini disebut silent rupture, di mana
gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptur uteri pada
uterus yang utuh. Hal ini dikarenakan biasanya ruptur pada bekas luka SC
terjadi sedikit demi sedikit dan lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka SC
profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala
perangsangan pada peritoneum. Maka sebaiknya pada semua penderita bekas
SC yang bersalin pervaginam dilakukan eksplorasi kavum uteri.
Ruptur uteri merupakan keadaan gawat darurat obstetrik yang
berbahaya karena angka kematiannya tinggi. Penyebab kematian ruptur uteri
terutama adalah perdarahan dan infeksi. Pertolongan pertama pada ruptur uteri

36
terutama adalah transfusi darah dan antibiotika yang adekuat. Setelah keadaan
umum penderita baik, segera dilakukan histerektomi.

Dapatkan riwayat obstetrik pasien

❖ Indikasi SS, jumlah SS, insisi uterus, penyembuhan luka


❖ Riwayat partus pervaginam
❖ Riwayat operasi uterus/ ruptur

Kontraindikasi partus pervaginam pada pasien pernah seksio


?
Ya Asuhan
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus
transfundal lainnya . antenatal dan
seksio sesarea
2. Panggul sempit
elektif
3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang
persalinan pervaginam

Tidak

Konseling kepada pasien mengenai keuntungan dan risiko


partus pervaginam pada pasien pernah seksio

Ya
Pasien ingin mencoba partus pervaginam Asuhan antenatal

Tidak

Persalinan normal
Asuhan antenatal

Tidak Ya
Seksio sesarea kembali
Komplikasi Partus
persalinan pervaginam

Tidak
Ya
Persalinan pervaginam masih tepat
?

37
Algoritma Tatalaksana persalinan pervaginam
pada pasien pernah seksio
BAB V
KESIMPULAN

 Pasien 43 tahun, G4P3A0 hamil 38 - 39 minggu dengan Bekas SC 1 kali dan


cukup anak. Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala sehingga diputuskan
untuk seksio sesarea dan tubektomi atas indikasi bekas seksio 1 kali ditambah
dengan cukup anak
 Seksio sesarea dilakukan dengan insisi pfannensteil pada abdomen dan SCTPP
pada segmen bawah rahim yang kemudian dilanjutkan dengan tubektomi.
 Perawatan post operasi merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah
komplikasi seperti infeksi atau perdarahan post operasi.

Saran
 Pada saat kehamilan perlu dilakukan pemeriksaan antenatal yang baik. Secara
khusus, pasien dengan bekas seksio sesarea sebelumnya sebaiknya diedukasi
untuk melahirkan di RS dan jarak kehamilan yang lebih dari 2 tahun.
 Pada kehamilan dengan bekas seksio sesarea, bila kehamilan sudah aterm
segera direncanakan untuk terminasi kehamilan.
 Petugas kesehatan diminta untuk memberikan pelayanan kesehatan (edukasi)
tidak hanya melalui penyuluhan tetapi juga melalui konseling supaya ibu hamil
dengan resiko tinggi dapat mendapatkan pelayanan yang tepat waktu dan
maksimal.

38
DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS POGI Cab.Makassar, Sistem


penilaian Modifikasi Flamm-Geiger dalam memprediksi keberhasilan persalinan
percobaan pasca seksio sesarea. Makassar 2005.
2. Cunningham, Mac Donald P, Grant. Seksio Sesarea dan Histerektomi Sesarea,
Obstetri. Williams, edisi 21, cetakan pertama, EGC 2006 : 592-618.
3. Cunningham, Mac Donald P, Grant, Induksi dan Augmentasi Persalinan, Obstetri,
Williams, edisi 21, cetakan pertama, EGC 2006, : 516-525.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Seksio Sesarea, dalam Ilmu Kebidanan Edisi I, cetakan
kelima, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2010 : 863-870.
5. Prawirohardjo Sarwono, Seksio Sesarea dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi I,
cetakan kelima, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2010 : 133-140.
6. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. 5, 1999.
7. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : An Admission
Scoring System. Obstet Gynecol 2007 ; 90 : 907 – 10.
8. Martel, Marie Jocelyne. Guidelines for Vaginal Birth After Cesarean Birth. SOGC
Clinical Practice Guidelines No. 155, February 2005.
9. Lancet, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to
assess risk of defects of scarres uterus. Departement of Obstetrics and
Gynaecology, Center Hospilatier Intercommunal; France. 2006.
10. Cunningham, MacDonald, Grant. Operative Obstetric, cesarean Delivery and
Postpartum Hysterectomi, William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60.
11. Manuaba, IBG. Pertolongan Persalinan Bekas Seksio Sesarea dalam Penunutun
Kepanitraan Klinik Obstetri dan ginekologi Edisi 2. Hal 123 – 125 Jakarta. EGC
2004.

39