FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

NO NAMA KK JML JIWA RT/RW Kecamatan : ..........................................

1
2 Desa : ..........................................
3
4 Dukuh/Dusun : ..........................................
5
6 Petugas Penilai : ..........................................
7
8 Wonosegoro, .......................................
9
10
(..........................................)
Keterangan : Jika YA maka tulis angka 1, beri STRIP (-) untuk bila tidak ada jawaban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO KRITERIA
KETERANGAN
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
A. PILAR 1 (STOP BABS)
Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak Jelas, Jika leher angsa maka tutup tidak
1 diperlukan lagi
bisa menyentuh tinja

Lakukan pengamatan, dimana saluran

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m pembuangannya? (septic tank/sungai/kolam/dll)

Tidak mudah hancur (semen/kayu/bambu kokoh

3 Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang rapat, tidak ada bau tinja menyengat, lalat)
kuat

Tinja bayi atau lansia (jika ada) dibuang ke dalam Lakukan pengamatan, jika terdapat pampers
4 tanyakan apakah dicuci dulu sebelum dibuang
kloset (WC)
Jika salah satu keluarga ada yang masih
5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC BABS,maka KK tersebut masuk dalam kategori
BABS
Terdapat akses untuk anal celansing Lakukan pengamatan apakah ada sarana
6 membersihkan dubur seperti air dan sabun?
(membersihkan dubur)
Lakukan pengamatan bahwa tidak ada tinja
Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah,
7 berceceran di sekitar jamban, lingkungan rumah,
kebun, sungai dan sungai

lakukan pengamatan, apakah disekitar jamban

8 Cuci Tangan Pakai Sabun Setelah BABS ada sabun? jika ada sabun, tanyakan apakah
paska BAB membersihkan dengan sabun?
JUMLAH PILAR 1
* Jenis Kepemilikan Jamban?
Tanyakan pada pemilik rumah, isi jenis jamban
(1) Leher angsa + Septic tank, (2) Cemplung sesuai nomor jenis jamban (jika leher angsa +
septic tank, tulis angka 1)
(3) Plengsengan, (4) Menumpang/Sharing

B. PILAR 2 (CTPS) Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya KETERANGAN

Tersedia air mengalir dan sabun di dalam rumah Lakukan pengamatan, pastikan terdapat sabun
1 dan air mengalir
untuk cuci tangan
Pastikan terdapat sabun yang tersedia di tempat
2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan cuci tangan
Lakukan pengamatan sarana yang digunakan?
3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah (kran air, genthong/ember berlubang, gayung,
wastafel)
Setidaknya mencuci tangan sedikitnya dua dari :
a. Sebelum makan
b. Setelah BAB
Setidaknya setiap anggota keluarga tahu saat-saat c. Sebelum memberi makan bayi
4
penting kapan mencuci tangan
d. Setelah membersihkan kotoran bayi
e. Sebelum menyimpan makanan
e. setelah berkebun/dari sawah
JUMLAH PILAR 2
C. PILAR 3 (Pangan Aman Sehat) Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya KETERANGAN
Pengolahan bisa dengan cara:
1 Selalu mengolah air sebelum di minum
merebus air,menyaring air,sodis,disinfeksi

Tidak boleh tanpa penutup karena

2 Air minum yang telah diolah di simpan di dalam memungkinkan serangga dan kotoran bisa masuk
wadah tertutup dengan kuat/rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Makanan harus tertutup tudung saji

Wadah minum dibersihkan secara rutin lakukan wawancara, berapa lama/kapan

4 biasanya wadah air minum dibersihkan?
(setidaknya seminggu sekali)
JUMLAH PILAR 3
*Sumber Air Minum?
Tanyakan pada pemilik rumah, isi jenis jamban
(1) Sumur Gali, (2) Air PAM sesuai nomor jenis jamban (jika Air PAM maka
(3) Bak Penampung Air, (4) dll tulis angka 2)
PILAR 4 (Pengelolaan Sampah Padat) Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya KETERANGAN
Sampah padat rumah tangga tidak dibuang lihat disekitar rumah dan lingkungannya apakah
berserakan di halaman /lingkungan rumah ada sampah berserakan
Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Bagaimana biasanya RT mengelola sampah?
yang akan dibuang Apakah ada perlakuan khusus?
JUMLAH PILAR 4
PILAR 5
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya KETERANGAN
(Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga)

Lakukan pengamatan disekitar rumah,

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
apakah ada saluran khusus untuk membuang
limbah domestik
limbah cair RT? Apakah ada genangan?

Pengolahan bisa salah satu : dibuang pada

Limbah cair sudah ada perlakuan sebelum dibuang lubang resapan, dimanfaatkan untuk
tanaman, dibuang ke saluran got
JUMLAH PILAR 5
TOTAL (P1+P2+P3+P4+P5)