Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN


Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 075/VER/SK-01/KFM/III/2019

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Cut Mara Henni sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resort
Kota Banda Aceh tanggal tujuh belas Februari dua ribu sembilan belas. Nomor :
B/075/II/2019/LLBNA yang ditandatangani oleh Thomas Nurwanto, SE. SH.
Pangkat Komisaris Polisi, NRP : 64040983, jabatan kepala satuan lalu lintas
kepolisian Kota Besar Banda Aceh selaku penyidik, maka pada tanggal tujuh
belas Februari dua ribu sembilan belas, pukul sebelas lewat lima belas menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSU Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki–laki:
Nama : Rahmad Suryadi
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Pocut Baren, Kp. Keramat, Kuta Alam
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 0-93-44-66
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan tidak sadar diantar oleh warga sekitar tempat kejadian
datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
Menurut keterangan saksi, awalnya korban mengendarai sepeda motor ketika
melewati belokan di depan Masjid Polda Aceh, kemudian tiba tiba datang
mobil double cabin dari arah kiri melaju dengan kecepatan tinggi menabrak
motor korban yang akan berbelok ke arah kota. Kejadian tersebut berlangsung
pada tanggal tujuh belas Februari dua ribu sembilan belas, sekitar pukul
sepuluh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat bertempat di depan
Polda Aceh.------------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan tidak sadar. Tekanan darah seratus
tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi sembilan
puluh kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh tujuh derajat celsius.-----------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka robek pada dahi sebelah kanan berjarak dua
sentimeter di atas alis kanan, berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
berbatas tegas, permukaan luka kasar dan kotor. Luka berukuran panjang
dua sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter. Pada perabaan

Hal 1 dari 2 halaman


PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

didapatkan nyeri tekan, luka disertai memar, luka tidak disertai bengkak,
tidak dijumpai derik tulang dahi sebelah kanan.-------------------------------//
b. Dijumpai satu buah luka robek pada alis kanan, berbentuk tidak teratur,
tepi tidak rata, berbatas tegas, permukaan luka kasar dan kotor. Luka
berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.
Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka tidak disertai bengkak,
dijumpai derik tulang orbita kanan.----------------------------------------------//
c. Dijumpai satu buah luka lecet pada pipi kanan berjarak empat sentimeter
dari hidung, berbentuk teratur, tepi rata, berbatas tegas, permukaan luka
kasar dan kotor. Luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol
koma satu sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka disertai
bengkak, dijumpai derik tulang pipi sebelah kanan.---------------------------//
d. Pada mulut dan hidung terpasang sungkup oksigen.--------------------------//
e. Pada leher terpasang penyangga leher. -----------------------------------------//
f. Pada alat kelamin terpasang selang kencing.-----------------------------------//
4. Pemeriksaan penunjang,
a. Pada pemindai kepala dijumpai patah pada persambungan tulang
ubun-ubun dan tulang kepala belakang.----------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Rahmad Suryadi dalam keadaan
tidak sadar, umur dua puluh tiga tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu
buah luka robek pada dahi kanan, satu buah luka robek pada alis kanan, satu buah
luka lecet pada pipi kanan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang
mengakibatkan keterbatasan berat pada aktifitas fisik korban sehari-hari dan
memerlukan tindakan dan perawatan medis lebih lanjut.-----------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan


sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara
No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana
perlu.------------------------------------------------------------------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 6 Maret 2019


Dokter Forensik

dr. Cut Mara Henni Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F(K),.Dipl-BE


NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman


PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
LAMPIRAN 1
STATUS PASIEN
Nama : Rahmad Suryadi Nomor : 0-93-44-66
Umur : 23 Tahun Tanggal : 17 Februari 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 23.15 WIB

Luka robek
P : 3 cm Luka robek
L : 2,5 cm P : 2 cm
L : 0,2 cm

Luka lecet
P : 3 cm
L : 0,1 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 3 dari 2 halaman


PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
LAMPIRAN 2
FOTO KLINIS
Nama : Rahmad Suryadi Nomor : 0-93-44-66
Umur : 23 Tahun Tanggal : 17 Februari 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 23.15 WIB

Hal 4 dari 2 halaman