FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)
A. PENGKAJIAN
Biodata
b. Umur : 07-05-2019
d. No register : 3612312
b. Umur : 45 tahun
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Agama : Islam
Bayi lahir SC atas indikasi letak sungsang+hipertensi pada tanggal 07-05-2019 jam 11.40
WIB. Pada jam 18.00 WIB bayi dilakukan pemeriksaan KGA hasil 20mg. Pada saat
pengkajian tanggal 07-05-2019 jam 15.00 WIB di dapatkan data, bayi terpasang infus
D10% 6,7 tpm, terpasang O2 nasal canul 1 lpm S: 35,8o C BB: 2000gr, tangis lemah.
obat-obatan apapun.
- Imunisasi TT :-
- Keadaan tali pusat : tali pusat bayi sudah terpasang umbilikal dan terbungkus
kassa
- Resusitasi : ada
a. Genogram
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
b. Kesehatan keluarga
Menurut ayah bayi dari ke 5 anaknya, anak terakhir ini yang lahir dengan SC, dirumah
Berkunjung : ya
Kontak mata : ya
Menyentuh : ya
PMK :
Berbicara : ya
Menggendong : tidak
F. Riwayat Imunisasi
a. Pola nutrisi
3. Jumlah : 30cc
b. Pola eliminasi
1. BAK
b. Warna : kuning
2. BAB
b. Warna : kehitaman
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
K/u cukup, terpasanng O2 nasal canul 1 lpm, terpasang infus D10% 6,7 tpm ditangan
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 142x/mnt
Suhu : 35,8◦C
RR : 51x/mnt
3. Status gizi/pertumbuhan
Lingkar lengan :-
Fontanela : lunak
2. Mata
3. Hidung
Sekret : ada
Refleks grabella :-
4. Telinga
Bentuk : simetris
mulut,bayi menghisap)
Refleks rooting : ada (saat pipi atau dagu di sentuh bayi mencari)
Refleks gawn :-
6. Leher
7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Sejajar antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada edema, warna kulit
2. Palpasi
Tidak terdapat benjolan, ekspansi dada simetris antara kanan dan kiri,
3. Perkusi
Terdengar suara normal (sonor pada batas ICS 3 sinistra,batas ICS 5 sinistra
midclavicula sinistra)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
4. Auskultasi
Down Score
Nilai 0 1 2
masuk)
Ket : Nilai : 1
b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
Pekak
4. Auskultasi
8. Abdomen
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Palpasi
4. Perkusi
Redup tympani
Tympani tympani
9. Ektremitas
Gerakan : normal
1. Laki-laki
Lubang uretra :
Testis :
Lubang anus :
2. Perempuan
12. Integumen
Sianosis :-
Tidak ada
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
I. Pemeriksaan Penunjang
J. Penatalaksanaan
Pemeriksaan KGA
Mahasiswa
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
2. S: -
O:
- KGA 75mg
- Pucat (+)
- tangis lemah
- akral dingin
TTV
S: 36oC
N: 146x/mnt
RR: 51x/mnt
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
2,5
S: -
S: - O:
3. S: - O: -akral hangat
O: -akral hangat -warna kulit kemerahan
- KGA 75mg -warna kulit kemerahan TTV
- Pucat (+) TTV S: 36,7oC
- tangis lemah S: 36,4oC N: 156x/mnt
- akral dingin N: 145x/mnt RR: 52x/mnt
TTV RR: 56x/mnt
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
07/05/19 1 Setelah dilakukan - tidak ada suara nafas 1. KIE kleuarga pasien 1. Informasi yang
tindakan tambahan 2. auskultasi suara nafas diberikan akan
keperawatan selama -tidak ada retraksi dada 3. posisikan pasien extension menciptakan
3x24 jam pola nafas - RR dalam batas normal 4. observasi vital sign kepercayaan keluarga
kembali efektif - vital sign dalam batas 5. Observasi pemberian O2 pada perawat
normal 2. Mengetahui adanya
suara nafas tambahan
3. Memaksimalkan
pernafasan
4. Mengetahui keadaan
klien
5. Mengetahui kebutuhan
O2 klien
07/05/19 2 Setelah dilakukan - -penurunan kadar 1. KIE kebutuhan nutrisi 1. Informasi yang
tindakan glukosa tidak ada bayi baru lahir diberikan dapat
keperawatan selama - Kelemahan tidak ada 2. Monitor warna kulit menambah
3x24 jam masalah - Kejang tidak ada 3. Monitor reflek hisap bayi pengetahuan keluarga
dap teratasi - Kadar glukosa dalam 4. Monitor hipoglikemia 2. Mengetahui
batas normal >45mg 5. Kolaborasi pemberian perkembangan klien
cairan IV sesuai 3. Mengetahui kesiapan
kebutuhan bayi menerima asupan
per oral
4. Mengetahui kadar gula
klien
5. Memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
07/05/19 3 Setelah dilakukan - TTV dalam batas 1. Monitor suhu klien 1. Mengetahui keadaan
tindakan normal 2. Monitor warna kulit suhu klien
keperawatan 1x6 N : 120-160x/mnt 3. Perhatikan keadekuatan 2. Warna kulit kemerahan
jam keseimbangan RR : 40-60x/mnt intake cairan menunjukan suhu klien
suhu tubuh dapat S : 36,5-37,5 ◦C 4. Letakkan bayi di bawah kembali normal
teratasi - Akral hangat lampu sorot 3. Intake yang cukup
- Tidak sianosis 5. Ganti selimut dan popok dapat meningkatkan
- Warna kemerahan jika basah suhu tubuh
- Bayi tidak letargi 6. Menempatkan bayi 4. Lampu sorot dapat
dalam cuve/inkubator mengahngatkan tubuh
klien
5. Mengganti selimut dan
popok bayi yg basah
dapat mengurangi
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id