Anda di halaman 1dari 20

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI

Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi


Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN

Biodata

a. Nama : By. Ny. L

b. Umur : 07-05-2019

c. Jenis kelamin : perempuan

d. No register : 3612312

e. Tanggal MRS : 07-05-2019 jam 11.40 WIB

f. Tanggal pengkajian : 07-05-2019 jam 14.30 WIB

g. Diagnosa medis : BBLR + Hipoglikemia

Biodata penanggung jawab

a. Nama orang tua : Tn. S

b. Umur : 45 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Alamat : Krajan 1 alas buluh

g. Status perkawinan : Menikah

h. Agama : Islam

i. Suku bangsa : Jawa


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS : Kadar gula dalam darah rendah

b. Keluhan saat pengkajian : Sesak

C. Riwayat penyakit sekarang :

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah , UGD / poli)

Bayi lahir SC atas indikasi letak sungsang+hipertensi pada tanggal 07-05-2019 jam 11.40

WIB. Pada jam 18.00 WIB bayi dilakukan pemeriksaan KGA hasil 20mg. Pada saat

pengkajian tanggal 07-05-2019 jam 15.00 WIB di dapatkan data, bayi terpasang infus

D10% 6,7 tpm, terpasang O2 nasal canul 1 lpm S: 35,8o C BB: 2000gr, tangis lemah.

D. Riwayat penyakit dahulu :

a. Antenatal (riwayat kehamilan)

- Status GPA : G5P4A3

- Usia kehamilan : 37/38 minggu

- Perawatan antenatal (ANC) : teratur

- Tempat pemeriksaan ANC : Bidan

- Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : ibu px mengatakan tidak mengonsumsi

obat-obatan apapun.

- Imunisasi TT :-

- Komplikasi penyakit selama kehamilan : ibu px menderita hipertensi

b. Natal (riwayat persalinan sekrang)

- Pertolongan persalinan : Petugas medis

- Tempat persalinan : ruang OK RSUD Genteng

- Jenis persalinan : SC a/i Letsu, HT

- Air ketuban : Jernih


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

- Lama persalinan kala II : -

- Keadaan tali pusat : tali pusat bayi sudah terpasang umbilikal dan terbungkus

kassa

c. Post natal (neonates)

- APGAR : 1 DAN 5 : 5/6

- Usia gestasi : 37/38 minggu (Ballard)

- Resusitasi : ada

- Pemberian O2 : O2 nasal canul 1lpm

- Berat badan lahir : 2000gr panjang badan lahir : 46cm

E. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

b. Kesehatan keluarga

Menurut ayah bayi dari ke 5 anaknya, anak terakhir ini yang lahir dengan SC, dirumah

ayah bayi merokok.

c. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : ayah dan ibu

2. Dukungan sibling : ada


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

3. Keterlibatan orang tua

 Berkunjung : ya

 Kontak mata : ya

 Menyentuh : ya

 PMK :

 Berbicara : ya

 Menggendong : tidak

F. Riwayat Imunisasi

Belum diberikan imunisasi

G. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola nutrisi

1. Jenis makanan/minuman : susu formula

2. Frekuensi : minum sedikit-sedikit

3. Jumlah : 30cc

4. Cara pemberian : botol minum (dot)

5. Infus/jumlah : infus D10 % 160cc/hr = 6,7tpm

b. Pola eliminasi

1. BAK

a. Frekuensi : 4-5 kali

b. Warna : kuning

2. BAB

a. Frekuensi :3-4 kali

b. Warna : kehitaman
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

c. Pola istirahat tidur

1. Lamanya : bayi sering tidur dan terbangun saat ganti popok

2. Keadaan waktu tidur : bayi tidur terlentang

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

K/u cukup, terpasanng O2 nasal canul 1 lpm, terpasang infus D10% 6,7 tpm ditangan

kanan, terpasang OGT, tangis lemah, px tampak pucat.

2. Tanda-tanda vital

Nadi : 142x/mnt

Suhu : 35,8◦C

RR : 51x/mnt

3. Status gizi/pertumbuhan

 Berat badan : 2000gr

 Panjang badan : 46cm

 Lingkar lengan :-

 Lingkar dada : 28cm

 Lingkar kepala : 32cm

4. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut

 Caput succedenum : tidak ada

 Chepal hematoma : tidak ada

 Fontanela : lunak

 Sutura sagitalis : tepat

 Gambaran wajah : simetris


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

2. Mata

 Bentuk/simetris : bentuk mata simetris (ka/ki sejajar)

 Kotoran : tidak terdapat kotoran

 Konjungtiva : berwarna merah muda

 Sklera : berwarna putih, tidak ikterik

 Palpebra : tidak ada pembengkakan

 Jarak interkantus : 2cm

3. Hidung

 Lubang hidung : simetris, sejajar antara dua lubang kanan dan

kiri, terpasang O2 nasal canul 1lpm

 Pernafasan cuping hidung : tidak ada

 Sekret : ada

 Kelainan : tidak ada kelainan pada hidung

 Refleks grabella :-

4. Telinga

 Bentuk : simetris

 Letak telinga terhadap mata : sejajar dengan mata

 Pengeluaran cairan : tidak ada pengeluaran cairan

 Kelainan : tidak ada kelainan

5. Rongga mulut dan tenggorokan

 Warna bibir : merah


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

 Palatum : tidak ada kelainan, tidak ada celah, utuh

 Lidah : terdapat bercak putih

 Gigi : tidak terdapat gigi, belum tumbuh

 Refleks sucking : ada, namun lemah (saat jari kelingking masuk ke

mulut,bayi menghisap)

 Refleks rooting : ada (saat pipi atau dagu di sentuh bayi mencari)

 Refleks gawn :-

6. Leher

 Pembengkakan kelenjar : tidak ada pembengkakan kelenjar

 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Reflek tonik neck : ada (ketika bayi akan berusaha mengangkat

kepalanya, jika kedua tangan bayi diangkat)

 Kelainan : tidak ada kelainan

7. Dada/thorak

a. Pemeriksaan paru

1. Inspeksi

Sejajar antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada edema, warna kulit

sama dengan sekitar, retraksi dinding dada (+)

2. Palpasi

Tidak terdapat benjolan, ekspansi dada simetris antara kanan dan kiri,

lingkar dada 28cm

3. Perkusi

Terdengar suara normal (sonor pada batas ICS 3 sinistra,batas ICS 5 sinistra

midclavicula sinistra)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

4. Auskultasi

Suara vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan (ronchi, whezing)

Down Score

Nilai 0 1 2

Frekuensi nafas <60mnt - -

Retraksi - Retraksi ringan -

Sianosis Tidak ada - -

Air entery (udara

masuk)

Merintih Tidk ada - -

Ket : Nilai : 1

Score <4 : gangguan pernapasan ringan

Score 4-5 : gangguan pernapasan sedang

Score >6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilkukan)

b. Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi

Apeks jantung pada midclavicula sinistra ICS 5

2. Palpasi

Batas kanan ICS II parasternal dextra

Batas kiri ICS II parasternal sinistra

3. Perkusi

Pekak

4. Auskultasi

S1 dan S2 terdengar tunggal


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

8. Abdomen

1. Inspeksi

 Keadaan tali pusat : tali pusat terbungkus kassa

 Perdarahan tali pusat : tidak ada

 Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi

 Hernia umbilikalis : tidak ada hernia umbilikalis

 Kelainan : tidak ada kelainan

2. Auskultasi

Peristaltik usus terdengar

3. Palpasi

Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak teraba pembesaran

4. Perkusi

Redup tympani

Tympani tympani

9. Ektremitas

 Gerakan : normal

 Reflek grasping : ada (bayi menggenggam jari perawat ketika jari

perawat menyentuh tangan bayi)

 Reflek moro : ada (bayi terkejut ketika ada suara keras)

 Reflek stepping : tidak ada

 Refleks babinski : ada

 Jari-jari tangan : lengkap, tidak ada polidaktik

 Akrosianosis : tidak terdapat akrosianosis


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

 Kelainan tulang : tidak ada

 Tonus otot : kuat

 Ektremitas : akral dingin

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki

 Lubang uretra :

 Testis :

 Lubang anus :

2. Perempuan

 Labia mayora : ada

 Labia minora : ada

 Lubang uretra : ada

 Lubang anus : ada

11. Keadaan punggung

 Spina bifida : tidak ada benjolan pada punggung

 Reflek peres : tidak ada

12. Integumen

 Warna kulit : merah

 Sianosis :-

 Kemerahan (rash) : tidak ada

 Turgor kulit : normal

 Kelainan : tidak ada kelainan

13. Skrinning nyeri

Tidak ada
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

I. Pemeriksaan Penunjang

Hasil KGA tgl 07-05-2019

Jam 13.00 : 20mg

Jam 14.00 : 31mg

J. Penatalaksanaan

O2 nasal canul 1lpm

Infus D10% 160cc/hr 6,7 tpm

Pemeriksaan KGA

Banyuwangi, 07 Mei 2019

Mahasiswa
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

ANALISA DATA

Nama pasien : By. Ny. L

No. Register : 3612312

No. KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Ketidakefektifan pola BBLR


1. DO : nafas
-retraksi dada (+) Imaturitas sentrum2 vital
- terpasang O2 nasal canul
1lpm Paru-paru
- tangis lemah
- sesak (+) Regulasi pernafasan
TTV :
N : 142x/mnt pernafasan biot
RR : 51x/mnt
S : 35,8 ◦ C Ketidakefektifan pola nafas

2. DS: - Ketidakseimbangan BBLR


DO: kadar glukosa
-KGA 31mg Jar lemak subkutan tipis
-pucat (+)
-tangis lemah Kekurangan cadngan energi
-akral dingin
TTV : malnutrisi
N : 142x/mnt
RR : 51x/mnt hipoglikemia
S : 35,8 ◦ C

3. DS: - Hipotermi kadar gula dalam darah kurang


DO:
KGA 31mg hipoglikemia
-pucat (+)
-tangis lemah gangguan metabolisme muskuler
-akral dingin
TTV : keterbatasan gerak dan aktivitas
N : 142x/mnt
RR : 51x/mnt hipotermi
S : 35,8 ◦ C
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : By.Ny. L

No. Register : 3612312

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


MUNCUL TERATASI TANGAN
07-05-2019 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d
imaturitas sentrum vital ditandai
dengan
-retraksi dada (+)
- terpasang O2 nasal canul 1lpm
- tangis lemah
- sesak (+)
TTV :
N : 142x/mnt
RR : 51x/mnt
S : 35,8 ◦ C

2. Ketidakseimabngan kadar glukosa b/d


lemak subkutan tipis ditandai dengan
-KGA 31mg
-pucat (+)
-tangis lemah
-akral dingin
TTV :
N : 142x/mnt
RR : 51x/mnt
S : 35,8 ◦ C

3. Hipotermi b/d gangguan metabolisme


muskular ditandai dengan
-KGA 31mg
-pucat (+)
-tangis lemah
-akral dingin
TTV :
N : 142x/mnt
RR : 51x/mnt
S : 35,8 ◦ C
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By. Ny. L

No. Register :3612312

TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT


DX

07/05/19 14.45 1,2,3 1. Memberikan KIE pada keluarga pasien


tentang kondisi pasien, kebutuhan nutrisi
pasien
R/ keluarga memahami apa yang
dijelaskan petugas

15.00 2 2. Memonitor hipoglikemia


H/ KGA 75mg

15.10 1,2,3 3. mengobservasi TTV


H/ S:35,3oC N: 149x/mnt RR: 54x/mnt

15.15 2,3 4. memonitor warna kulit klien


H/ warna kulit pucat

15.20 3 5. meletakkan bayi dibawah lampu sorot

18.00 1,2,3 6. mengobservasi TTV


H/ S:36oC N: 146x/mnt RR: 51x/mnt

18.00 3 7. mengganti popok bayi

08/05/19 09.00 1,2,3 1. mengobservasi TTV


H/ S:35,2oC N: 145x/mnt RR: 49x/mnt

09.15 3 2. mengganti popok bayi


09.15 3 3. meletakkan bayi dibawah lampu sorot

09.20 1 4. memposisikan klien


H/ posisi extension

09.40 2,3 5. memonitor warna kulit


H/ warna kulit pucat

10.10 2,3 6. monitor intake cairan


H/ IVFD D10% 8tpm

12.00 1,2,3 7. mengobservasi TTV


H/ S:36,4oC N:145x/mnt RR: 56x/mnt
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

12.10 2,3 8. memonitor warna kulit


H/ warna kulit kemerahan

9/05/19 09.00 1,2,3 1. mengobservasi TTV


H/ S: 36,9oC N: 149x/mnt RR: 55x/mnt

09.10 3 2. Mengganti popok bayi


09.20 1 3. Mengobservasi pemberian O2
H/ nasal canul 1 lpm

12.00 1,2,3 4. Mengobservasi TTV


H/ S: 36,7oC N: 156x/mnt RR: 52x/mnt

12.10 2,3 5. Memontitor warna kulit


H/ warna kulit kemerahan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : By. Ny. L

No. Register :3612312

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL


DX 7-5-2019 8-5-2019 9-5-2019
20.00 14.00 14.00
S: - S: - S: -
1 O: O: O:
-retraksi dada (+) retraksi dada (-) retraksi dada (-)
-terpasang O2 nasal canul -terpasang O2 nasal canul 1 -terpasang O2 nasal canul 1
1 lpm lpm lpm
-tangis lemah -tangis lemah -tangis lemah
-sesak (+) -sesak (+) -sesak (+)
TTV TTV TTV
S: 36oC S: 36,4oC S: 36,7oC
N: 146x/mnt N: 145x/mnt N: 156x/mnt
RR: 51x/mnt RR: 56x/mnt RR: 52x/mnt

A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi


P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi 3,4,5 P: lanjutkan intervensi 3,4,5
3,4,5

2. S: -
O:
- KGA 75mg
- Pucat (+)
- tangis lemah
- akral dingin
TTV
S: 36oC
N: 146x/mnt
RR: 51x/mnt

A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
2,5
S: -
S: - O:
3. S: - O: -akral hangat
O: -akral hangat -warna kulit kemerahan
- KGA 75mg -warna kulit kemerahan TTV
- Pucat (+) TTV S: 36,7oC
- tangis lemah S: 36,4oC N: 156x/mnt
- akral dingin N: 145x/mnt RR: 52x/mnt
TTV RR: 56x/mnt
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

S: 36oC A: masalah teratasi sebagian


N: 146x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1,3,5
RR: 51x/mnt P: lanjutkan intervensi
A: masalah teratasi 1,2,4,5
P: pertahankan intervensi
2,5
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.Ny. L

No. Register : 3612312

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

07/05/19 1 Setelah dilakukan - tidak ada suara nafas 1. KIE kleuarga pasien 1. Informasi yang
tindakan tambahan 2. auskultasi suara nafas diberikan akan
keperawatan selama -tidak ada retraksi dada 3. posisikan pasien extension menciptakan
3x24 jam pola nafas - RR dalam batas normal 4. observasi vital sign kepercayaan keluarga
kembali efektif - vital sign dalam batas 5. Observasi pemberian O2 pada perawat
normal 2. Mengetahui adanya
suara nafas tambahan
3. Memaksimalkan
pernafasan
4. Mengetahui keadaan
klien
5. Mengetahui kebutuhan
O2 klien
07/05/19 2 Setelah dilakukan - -penurunan kadar 1. KIE kebutuhan nutrisi 1. Informasi yang
tindakan glukosa tidak ada bayi baru lahir diberikan dapat
keperawatan selama - Kelemahan tidak ada 2. Monitor warna kulit menambah
3x24 jam masalah - Kejang tidak ada 3. Monitor reflek hisap bayi pengetahuan keluarga
dap teratasi - Kadar glukosa dalam 4. Monitor hipoglikemia 2. Mengetahui
batas normal >45mg 5. Kolaborasi pemberian perkembangan klien
cairan IV sesuai 3. Mengetahui kesiapan
kebutuhan bayi menerima asupan
per oral
4. Mengetahui kadar gula
klien
5. Memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
07/05/19 3 Setelah dilakukan - TTV dalam batas 1. Monitor suhu klien 1. Mengetahui keadaan
tindakan normal 2. Monitor warna kulit suhu klien
keperawatan 1x6 N : 120-160x/mnt 3. Perhatikan keadekuatan 2. Warna kulit kemerahan
jam keseimbangan RR : 40-60x/mnt intake cairan menunjukan suhu klien
suhu tubuh dapat S : 36,5-37,5 ◦C 4. Letakkan bayi di bawah kembali normal
teratasi - Akral hangat lampu sorot 3. Intake yang cukup
- Tidak sianosis 5. Ganti selimut dan popok dapat meningkatkan
- Warna kemerahan jika basah suhu tubuh
- Bayi tidak letargi 6. Menempatkan bayi 4. Lampu sorot dapat
dalam cuve/inkubator mengahngatkan tubuh
klien
5. Mengganti selimut dan
popok bayi yg basah
dapat mengurangi
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

penurunan suhu badan


6. Membantu
mengembalikan suhu
klien

Anda mungkin juga menyukai