CNTH Form PMKP
CNTH Form PMKP
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Persentase ( % )
P
n( KTD/PMKP 7 EP 4) ****
(IAK 6
M
T
P
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD
2 P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
)da
Persentase ( % )
P
d Pneumonia
pada t inap
M
10 )
T
K
pasien yang rawa
Angka kejadian pn
/HAP )(IA
3 P
S
Jumlah hari rawat
( Hospital M
Acquire
T
Persentase ( % )
P
Angka kejadian phlebitis pada
S
pasien yang dilakukan
M
T
4 P
Persentase ( % )
Angka Kejadian Infeksi Saluran
P
Kencing ( ISK ) (IAK 10 )
5 P
Persentase ( % )
P
Persentase ( % )
P
Pneumonia ( VAP )(IAK 10 )
7 P
P
kejadian infeksi aliran
primer M
T
8 P
Jumlah hari pemakaian kateter S
vena sentral M
Angka
pasien
ve
dara
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
P
kesalahan
identitas
10
pasiennya tidak memenuhi M
ketentuan
T
verifikasi the read
Kejadian ketidak
P
back process(
lengkapan
SKP 2 )
P
gka Kejadian pasien jatuh
( SKP 6
12 P
S
Jumlah pasien rawat inap
M
T
)
sel a
An
Persentase ( % )
M
T
13 P
∑ seluruh pasien yang mendapat S
transfusi
M
T
Persentase ( % )
Kejadian serius akibat
P
oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan S
*****
( KTD/ PMKP 7 EP
P
Kesalahan
*****
∑ Jumlah kesalahan dispensing S
15
4)
Farmasi
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK
Angka keterlambatan penyerahan hasil
P
Jumlah pasien rawat jalan yang
dilayani untuk pemeriksaan S
laboratorium rutin dan
penyerahan hasilnya > 140 M
Menit
T
2)
1 P
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka keterlambatan penyerahan hasil
P
pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan
T
1
P
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
( KTD /PMKP 7 EP 6 )
general anesthesia P
pada saat durante
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P
pengisian Rekam Medis 2 x
T
1 P
Jumlah seluruh rekam medis S
pasien yang dinyatakan keluar
Rumah Sakit M
T
Persentase ( % )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
Angka Pemberian Antibiotik
Persentase ( % )
ergensi di kotak emergensi
( SKP 3 )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam Caruban
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
menanggapi kerusakan
dengan 15 menit
T
1
P
∑ seluruh laporan kerusakan alat
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
ugas Pengumpul Data
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka tenaga terlatih di unit
1
∑ seluruh tenaga yang ada di
ruang tersebut.
Persentase ( % )
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI 6 7
1 2 3 4 5
∑ pendapatan
fungsional dalam
satu bulan ( Rp )
Cost Recovery
1 Rumah Sakit
( IAM 8 )
∑ pembelanjaan
operasional dalam
satu bulan ( Rp )
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PH : 6-9
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi
P
setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )
1 P
S
Jumlah seluruh permintaan darah
M
Persentase ( % )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
(IAK 6 )dan( KTD/P
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah waktu) M
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap
3 P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )
P
ejadian
petugas
ertusuk
IAM 3 )
4
benda tajam
nda
M
K
(
t
be
T
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
waktu pelayanan rawat
Angka Keterlambatan
1
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan
Persentase ( % )
Angka Kejadian Infeksi Daerah
P
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
2 P
S
Jumlah kasus Operasi
M
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas Jumlah kejadian petugas tertusuk S
3
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M
T
1 P
∑ ibu persalinan S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M
Persentase ( % )
∑ persalinan
Persalinan dengan SC
dengan seksio S
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
Angka M
Persentase ( % )
Keterangan
Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M
T
1 P
∑ ibu bersalin S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M
Persentase ( % )
∑ persalinan
Persalinan dengan SC
dengan seksio S
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
Angka M
Persentase ( % )
Keterangan
Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,