CNTH Form PMKP

FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016
RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNITI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT INAP
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah Form pengkajian awal

Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Dokter di
dokter pasien baru yang diisi

tidak lengkap dan tidak benar
sesuai dengan kewenangannya
dalam waktu > 24 jam
ruang rawat inap ( IAK 1 )
1 Jumlah seluruh form pengkajian

awal dokter pasien baru rawat
inap yang baru datang dari IGD
atau poliklinik yang dilakukan
pengkajian awal oleh DPJP
Persentase ( % )
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah pasien) M
T
n( KTD/PMKP 7 EP 4) ****
P
obat (Salah obat) M
T
P
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD (IAK 6 ) obat (Salah dosis) M
T
P
obat (Salah waktu) M
T
P
2
obat (Salah cara/rute) M
T
P
obat (Salah dokumentasi jenis
M
da
obat)
T
P
obat (Tidak ada dokumentasi
M
reaksi alerginya)
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )
P
eumonia pada t
Jumlah pasien yang terinfeksi S

pneumonia
inap
T
d Pneumonia
10 )
K
3 P
Angka kejadian pn
( Hospital Acquire
pasien yang rawa
S
Jumlah hari rawat
M
T
Persentase ( % )
/HAP )(IA
P
Angka kejadian phlebitis pada
tindakan pemasangan kateter
S
Jumlah kasus phlebitis
pasien yang dilakukan
intravena (IAK 10 )
M
T
P
4
Seluruh pasien yang terpasang S
kateter intravena M
T
Persentase ( % )
Jumlah kasus Infeksi Salurah S

Angka Kejadian Infeksi Saluran
Kemih ( ISK ) M
Kencing ( ISK ) (IAK 10 )
T
P
5
Jumlah hari pemakaian kateter S
urin menetap M
T
Persentase ( % )
P
Jumlah kasus Infeksi Daerah S

Angka Kejadian Infeksi Daerah
Operasi ( IDO ) M
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
T
P
6
S
Jumlah kasus Operasi
M
T
Persentase ( % )
P
Pneumonia ( VAP )(IAK 10 )
Jumlah kasus Infeksi Ventilator S

Angka Kejadian Infeksi
Ventilator Associated
Associated Pneumonia ( VAP ) M

T
P
7
Jumlah lama hari pemakaian ETT S
atau terpasang Ventilator M
T
Persentase ( % )
P
kejadian infeksi aliran h
yang terpasang kateter

primer ( IADP ) pada
S
na sentral (IAK 10 )
Jumlah kasus infeksi aliran darah

primer M
T
P
8
Jumlah hari pemakaian kateter S
vena sentral M
T
Angka dara Persentase ( % )
pasien
ve
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
Jumlah kejadian petugas tertusuk S

9
benda tajam M
T
Kejadian
P
identitas pada
Jumlah pasien rawat inap yang

gelang pasien
kesalahan
identifikasi pada gelang S

( SKP 1 )
10
pasiennya tidak memenuhi M
ketentuan
T
P
back process( SKP
verifikasi the read
Kejadian ketidak
Jumlah dokumen yang sudah S

lengkapan
11
direadback yang tidak lengkap
2)
M
T
P
Jumlah kejadian pasien jatuh di S
rawat inap M
T
P
12
S
Jumlah pasien rawat inap
M
gka Kejadian pasien jatuh ma
rawat inap( SKP 6 )
T
na
Persentase ( % )
( KTD/PMKP 7 (EP 2) sel A

Kejadian Reaksi Transfusi
∑ pasien yang mengalami S

kejadian reaksi transfusi M
T
P
13
∑ seluruh pasien yang mendapat S
transfusi
M
T
Persentase ( % )
efek samping obat ( KTD/
Jumlah kejadian yang P

Kejadian serius akibat
PMKP 7 EP 3 ) *****
diakibatkan oleh respon atau

reaksi obat yang S
merugikan/membahayakan dan
14
tidak dikehendaki, terjadi pada
dosis lazim/normal untuk M
profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi
T
fisiologis
dispensing obat oleh
P
∑ Jumlah kesalahan dispensing S

15
obat oleh Farmasi
M
Farmasi
T
*****( KTD/ PMKPKesalahan
7 EP 4)
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
………
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,
ugas Pengumpul Data

RSUD CARUBAN
RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………
Unit : PELAYANAN LABORATORIUM
TANGGAL
P
Angka keterlambatan penyerahan hasil
Jumlah pasien rawat jalan yang

laboratorium rutin untuk rawat jalan
dilayani untuk pemeriksaan S

laboratorium rutin dan
penyerahan hasilnya > 140 M
Menit
T
( IAK 2 )
1 P
Jumlah seluruh pasien rawat S

jalan yang dilayani untuk
pemeriksaan Laboratorium rutin. M
T
Persentase ( % )
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas

2
benda tajam M
T
Keterangan P : Pagi
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan S : Siang
insiden M : Malam
Caruba
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
RSUD CARUBAN
Unit : PELAYANAN RADIOLOGI
TANGGAL
P
pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan
Angka keterlambatan penyerahan hasil
Jumlah pasien rawat jalan

dengan pemeriksaan radiologi S
( Thorax Foto ) dan penyerahan
hasilnya lebih dari > 180 menit M
1 P
Jumlah seluruh pasien rawat S

jalan dengan pemeriksaan
radiologi ( Thorax Foto ). M
T
( IAK 3 )
Persentase ( % )
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas

2
benda tajam M
T
Keterangan
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet

……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
,
ugas Pengumpul Data

TANGGAL
anesthesia pasien dengan general anesthesia

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
P
∑ Jumlah kejadian de-saturasi O2 S

4 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan general
M
anesthesia
T
****( KTD /PMKP 7 EP 6 )
P
tertusuk benda tajam
Kejadian petugas
S
Jumlah kejadian petugas tertusuk
5
(IAM 3 )
benda tajam M
Keterangan
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pe

23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ugas Pengumpul Data

RSUD CARUBAN
Unit : INSTALASI REKAM MEDIS
TANGGAL
P
pengisian Rekam Medis 2 x
Jumlah rekam medis yang diisi

Angka ketidaklengkapan
pelayanan di rawat inap
S
24 jam setelah selesai
tidak lengkap dalam waktu lebih

dari 2 x 24 jam setelah M
dinyatakan keluar rumah sakit T
( IAK 9 )
1 P
Jumlah seluruh rekam medis S
pasien yang dinyatakan keluar
M
Rumah Sakit
T
Persentase ( % )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan
insiden
P : Pagi
S : Siang
Caruba
M : Malam
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet
Rumus Persentase/Formula =
……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
RSUD CARUBAN
Unit : INSTALASI FARMASI
TANGGAL
Jumlah pasien yang mendapatkan

Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
P
Angka Pemberian Antibiotik
terapi antibiotik ganda di rawat

jalan
1
Jumlah seluruh pasien yang P
mendapatkan terapi antibiotic
Persentase ( % )
da ruangan rawat inap ( IAM
ergensi di kotak emergensi
Jumlah kotak emergensi di ruang

Angka kekosongan Obat
rawat inap yang terisi secara P

tidak lengkap dan tidak benar
2
Seluruh kotak emergensi di ruang P
rawat inap
1)
m
Persentase ( % )
e pa
Kejadian tidak adanya label high alert
( SKP 3 )kamar operasi, IGD dan VK)

(ruang instalasi farmasi, perawatan
pada obat high alert di unit kerja
Jumlah kejadian tidak adanya P

3
label obat high alert
intensif,
Keterangan
P : Pagi
S : Siang
M : Malam Caruban

……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
,
ugas Pengumpul Data

FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN
Unit : SUB BAG PERENCANAAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketepatan waktu pengumpulan laporan

∑ Jumlah laporan bulanan yang
kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL 5.2, RL
terkirim pada tanggal 10 bulan
5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
berikutnya
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan
Kesehatan Ketepatan waktu pengumpulan
1
laporan kegiatan rumah sakit ( RL.5.1, RL
5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan ∑ laporan bulanan yang harus terkirim
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 10 bulan berikutnya
( IAM 1 )
Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Petugas Pengumpul Data

RSUD CARUBAN
Unit : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
TANGGAL
menanggapi kerusakan
∑ laporan kerusakan alat yang P

ditanggapi kurang atau sama
Kecepatan waktu
dengan 15 menit
alat ( IAM 3 )
T
1
P
∑ seluruh laporan kerusakan alat
Caruba
……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31
n
ugas Pengumpul Data
RSUD CARUBAN
Unit : INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
∑ tenaga yang sudah dilatih

Angka tenaga terlatih di unit
diunit khusus
khusus ( IAM 4 )
1
∑ seluruh tenaga yang ada di
ruang tersebut.
Persentase ( % )
Caruba
……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
RSUD CARUBAN
Unit : BIDANG KEUANGAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI 1 2 3 4 5 6 7
∑ pendapatan
fungsional dalam
satu bulan ( Rp )
Cost Recovery
1 Rumah Sakit
( IAM 8 )
∑ pembelanjaan
operasional dalam
satu bulan ( Rp )
Mengetahui Kepala Bidang/Validator

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
100 %
8 9 10 11 12
Petugas Pengumpul Data

TAHUN 2016
RSUD CARUBAN
Unit : INSTALASI SANITASI
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BOD (Biological Oxygen Demand) ≤

30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) ≤

Baku Mutu Limbah Cair ( IAM 80 mg/liter
1
9)
TSS (Total Suspended Solid) ≤ 30
mg/liter
PH : 6-9
Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengumpul Data

RSUD CARUBAN
Unit : PELAYANAN DARAH
TANGGAL
P
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi
Jumlah pemintaan kebutuhan S

setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )
darah yang tidak dapat dipenuhi

M
1 P
S
Jumlah seluruh permintaan darah
M
T
Persentase ( % )
Keterangan
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruba
……
…
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
n
ugas Pengumpul Data
P
P
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap(IAK 6 )dan( KTD/ obat (Salah dosis) M
T
P
obat (Salah waktu) M
T
P
3 S
∑ kejadian kesalahan pemberian
obat (Salah cara/rute) M
T
P
obat (Salah dokumentasi jenis
M
obat)
T
P
obat (Tidak ada dokumentasi
M
reaksi alerginya)
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )
P
ejadian petugas
tajam IAM 3 )
ertusuk nda

4
benda tajam M
T
K
t be
(

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
ugas Pengumpul Data

P : Pagi
S : Siang
M : Malam
ugas Pengumpul Data
RSUD CARUBAN
INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT JALAN
TANGGAL
Jumlah pasien rawat jalan yang

waktu pelayanan rawat
Angka Keterlambatan
waktu pelayanannya terlambat

( > 60 menit )
1
jalan
Jumlah seluruh pasien rawat

jalan
Persentase ( % )
Jumlah kasus Infeksi Daerah S

Angka Kejadian Infeksi Daerah
Operasi ( IDO ) M
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
T
P
2
S
Jumlah kasus Operasi
M
T
Persentase ( % )
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas Jumlah kejadian petugas tertusuk S
3
benda tajam M
T
Keterangan
P : Pagi
S : Siang Caruban
M : Malam

………
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
,
ugas Pengumpul Data

TAHUN 2016
RSUD CARUBA
N RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P
Angka kematian ibu bersalin karena
∑ kematian ibu S
bersalin
karena
M
perdarahan
perdarahan
1 P
∑ ibu persalinan S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
S
bersalin
karena sepsis M
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3 ∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
M
eklamsi
T
Persentase ( % )
P
Persalinan dengan SC
∑ persalinan
dengan seksio S
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
M
Angka
T
Persentase ( % )
Keterangan

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam
N ( numerator ) / D ( denumerator
)X
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

TAHUN 2016
RSUD CARUBA
N RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
INDIKATOR : PELAYANAN PERSALINAN
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P
∑ kematian ibu S
bersalin
karena
M
perdarahan
perdarahan
1 P
∑ ibu bersalin S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
S
bersalin
karena sepsis M
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3 ∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
M
eklamsi
T
Persentase ( % )
P
Persalinan dengan SC
∑ persalinan
dengan seksio S
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
M
Angka
T
Persentase ( % )
Keterangan

P : Pagi Mengetahui Kepala Ruang/Validator
S : Siang
M : Malam
N ( numerator ) / D ( denumerator
)X
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,

CNTH Form PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CNTH Form PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENGUMPULAN DATA MUTU TAHUN 2016

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT INAP

Jumlah Form pengkajian awal

dokter pasien baru yang diisi

1 Jumlah seluruh form pengkajian

Jumlah pasien yang terinfeksi S

tindakan pemasangan kateter

Jumlah kasus Infeksi Salurah S

Jumlah kasus Infeksi Daerah S

Jumlah kasus Infeksi Ventilator S

Associated Pneumonia ( VAP ) M

yang terpasang kateter

Jumlah kasus infeksi aliran darah

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

Jumlah pasien rawat inap yang

identifikasi pada gelang S

Jumlah dokumen yang sudah S

( KTD/PMKP 7 (EP 2) sel A

∑ pasien yang mengalami S

Jumlah kejadian yang P

diakibatkan oleh respon atau

∑ Jumlah kesalahan dispensing S

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Pet

ugas Pengumpul Data

Unit : PELAYANAN LABORATORIUM

Jumlah pasien rawat jalan yang

dilayani untuk pemeriksaan S

Jumlah seluruh pasien rawat S

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

Unit : PELAYANAN RADIOLOGI

Jumlah pasien rawat jalan

Jumlah seluruh pasien rawat S

Jumlah kejadian petugas tertusuk S

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet

ugas Pengumpul Data

anesthesia pasien dengan general anesthesia

∑ Jumlah kejadian de-saturasi O2 S

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pe

ugas Pengumpul Data

Unit : INSTALASI REKAM MEDIS

Jumlah rekam medis yang diisi

pelayanan di rawat inap

tidak lengkap dalam waktu lebih

Unit : INSTALASI FARMASI

Jumlah pasien yang mendapatkan

terapi antibiotik ganda di rawat

Jumlah kotak emergensi di ruang

rawat inap yang terisi secara P

( SKP 3 )kamar operasi, IGD dan VK)

Jumlah kejadian tidak adanya P

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Pet

ugas Pengumpul Data

Unit : SUB BAG PERENCANAAN

Ketepatan waktu pengumpulan laporan

Mengetahui Kepala Sub Bagian/Validator Petugas Pengumpul Data

Unit : INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA

∑ laporan kerusakan alat yang P

Unit : INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

∑ tenaga yang sudah dilatih

Unit : BIDANG KEUANGAN

Mengetahui Kepala Bidang/Validator

Petugas Pengumpul Data

Unit : INSTALASI SANITASI