KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

NOMOR : 751/SK/DIR/RSC/V/2019
TENTANG
PENETAPAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
DI RUMAH SAKIT CITAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA

Menimbang : a. Bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus perbaikan
proses sertta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit
memilih dan memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing-
masing unitBahwa sehubungan dengan point a diatas, telah disusun
pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Bahwa sehubungan dengan point a dan b tersebut diatas, pedoman
PMKP tersebut perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit Citama.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Negara republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Permenkes No.251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Direktur PT. Citama Marga Husada Nomor
017/DIR/CMH/V/2017 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Citama.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah sakit citama Tentang Kebijakan Kriteria
Pemilihan Indikator Mutu Unit
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 18 Juni 2019
Direktur,

Dr. Yohannes Febru Nainggolan,MARS

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Citama
Nomor : 751 /SK/DIR/RSC/V/2019
Prihal : Tentang Penetapan Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit

A. Penetapan Kriteria Pemilihan Indikator mutu unit dilakukan dengan cara mengidentifikasi
Penetapan Indikator Mutu Keselamatan Pasien itu sendiri.

Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh suatu organisasi/
departemen/ unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Proses Penetapan Indikator Unit

1. Supervisor/ Kepala Ruang
1.1. Lakukan identifikasi permasalahan permasalahan yang sering muncul di unit kerja
pada periode sebelumnya.
1.2. Lakukan grading resiko dengan mengelempokkan permasalahan berdasarkan :
a. Tingkat bahaya (Risk grading)
b. Frekuensi kejadian (Frequency of risk)
c. Jumlah skor hazard (Risk grading + Frequency of risk )
1.3. Tetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien yang akan dijadikan prioritas
berdasarkan jumlah skor hazard tertinggi dari grading resiko permasalahan.
1.4. Ajukan usulan daftar indikator mutu dan keselamatan pasien ke Manager terkait
dengan munggunakan formulir daftar indikator mutu dan keselamatan pasien.
2. Manager terkait
2.1. Tetapkan target yang akan dicapai terkait usulan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
2.2. Ajukan formulir usulan daftar dan target indikator mutu dan keselamatan pasien ke
QMR (Quality Management Representative)
3. QMR (Quality Management Representative)
3.1. Melakukan evaluasi usulan daftar indikator mutu dan keselamatan pasien serta target
yang akan dicapai.
3.2. QMR mengajukan usulan formulir daftar indikator mutu dan keselamatan pasien ke
komite mutu dan keselamatan pasien
3.3. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan evaluasi terkait usulan dan target
indikator mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit terkait
3.4. Setelah usulan daftar dan target indikator mutu serta keselamatan pasien disepakati,
QMR, Supervisor/ Kepala ruang, Manager terkait serta Ketua komite mutu dan
 keselamatan pasien menanda tangani formulir daftar indikator mutu dan keselamatan
pasien dikolom yang telah disediakan.
3.5. QMR mengajukan usulan dan target indikator mutu dan keselamatan pasien yang
telah disepakati ke Direktur rumah sakit.
3.6. Direktur menetapkan mengesahkan daftar indikator mutu dan keselamatan pasien
dengan menandatangani formulir daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di
komlom yang telah disediakan.
3.7. QMR melakukan sosialisasi daftar indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan ke unit kerja terkait.
C. Indikator Mutu Yang sudah ditetapkan.
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pemberian obat (100%)
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah (100%)
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
(100%)Kepatuhan jam visite dokter spesialis
(80%)
4. Kepatuhan jam visite dokter (80%)
5. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium < 30
menit (100%)
6. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway SC
1. Pelayanan Kebidanan (80%)
7. Kepatuhan cuci tangan (85%)
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh (100%)
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
10. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
11. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
(100%)
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien (5%)
13. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
(0,5%)
14. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
 (0,5%)
15. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-
2500gr (0,5%)
16. Keterlambatan operasi section caesaria > 30
menit (0,5%)
17. Keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
(0,5%)
18. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui
dini (IMD) pada bayi baru lahir (0,5%).
19. Kepuasan Pelanggan

1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis (80%)

2. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium < 30
menit (100%)
3. Kepatuhan tehadap Clinical Path (80%)
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat (100%)
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah (100%)
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
2. RAWAT INAP DEWASA (100%)
7. Kepatuhan cuci tangan (85%)
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh (100%)
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
10. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
11. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
(100%)
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien (5%)
13. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis (80%)

3. Rawat Inap anak 2. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium < 30
menit (100%)
3. Kepatuhan tehadap Clinical Pathway 80%)
 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat (100%)
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah (100%)
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
(100%)
7. Kepatuhan cuci tangan (85%)
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh (100%)
9. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
10. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
11. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
(100%)
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien (5%)
13. Kepuasan pelanggan

1. Waktu tunggu rawat jalan

2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
(100%)
4. POLIKLINIK/RAWAT JALAN 3. Kepatuhan cuci tangan (85%)
4. Kepuasan pasien dan keluarga (80%)
5. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
6. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
7. Kepuasan pelanggan

1. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5

menit (100%)
2. Kepatuhan cuci tangan (85%)
3. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
5. IGD
4. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
5. Kematian pasien di IGD ≤ 8 jam (< 2,5%)
6. Kepuasan pelanggan
7.

6. Kamar Bedah 1. Penundaan operasi elektif (5%)

 2. Kepatuhan cuci tangan (85%)
3. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
(2%)
5. Kesalahan prosedur operasi (0%)
6. Kesalahan lokasi operasi (0%)
7. Kesalahan diagnose pre dan post operasi
(0%)
8. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
(1%)
9. Keterlambatan operasi section caesarea (SC)
> 30 menit (0,5%)
10. Ketidaklengkapan laporan operasi (1%)
11. Ketidaklengkapan laporan anestesi (1%)
12. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30
menit (2%)
13. Angka kelengkapan pengisian surgical
checklist di kamar operasi (100%)
14. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pemberian obat (100%)
2. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
(80%)
3. Kepatuhan penggunaan formularium rumah
7. Farmasi sakit (80%)
4. Kepatuhan cuci tangan (85%)
5. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
6. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
(0%)
7. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pengambilan specimen pemeriksaan
(100%)
8. Laboratorium 2. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
(100%)
3. Kepatuhan cuci tangan (85%)
4. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
 5. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
6. Kerusakan sampel darah (0,5%)
7. Kesalahan penulisan jenis komponen darah
pada kitir/label darah (0%)
8. Kesalahan pemeriksaan golongan darah (0%)
9. Kesalahan jenis komponen darah (0%)
10. Ketidaktepatan administrasi keuangan
laboratorium (0%)
11. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan cuci tangan (85%)

2. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
4. Penolakan expertise (1%)
5. Keterlambatan hasil foto rawat jalan (3%)
6. Pemeriksaan ulang radiologi (0,5%)
9. Radiologi 7. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
(1%)
8. Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi (0%)
9. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan
radiologi (0%)
10. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan cuci tangan (85%)

2. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
10. Fisioterapi/Rehab Medis
4. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis (0%)
Pasien rehabilitasi medis yang drop out (0%)
5. Kepuasan pelanggan

1. Kepatuhan cuci tangan (85%)

2. Kecepatan respon terhadap komplain (75%)
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien (0%)
4. Sisa makan siang pasien non diit ≥ ½ porsi
11. Gizi
(5%)
5. Kesalahan diit pasien (0%)
6. Kepuasan pelanggan
 1. Kepatuhan cuci tangan (85%)
2. Ketidak lengkapan informed consent (1%)
3. Ketidak lengkapan catatan medis pasien
12. Rekam Medis (KLPCM) (1%)
4. Ketidak lengkapan pengisian resume medis
rawat jalan (1%)
5. Penomeran rekam medis ganda/dobel (1%)