Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif

- Prosedur Infasif Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan Risk control sesudah
lingkungan Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami sebagai
lingkungan patogen infeksi dengan kriteria alat pelindung
- Imonusupresi hasil: Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan Klien bebas dari tanda dressing sesuai
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan Menunjukkan Gunakan kateter intermiten untuk
respon inflamasi) kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung kencing
- Penyakit kronik mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Imunosupresi infeksi Berikan terapi
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam antibiotik:.................................
- Pertahan primer tidak batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi
adekuat (kerusakan kulit, Menunjukkan perilaku sistemik
trauma jaringan, gangguan hidup sehat dan lokal
peristaltik) Status imun, Pertahankan teknik isolasi k/p
gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran
genitourinaria dalam mukosa
batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan

Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas

atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang

Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan

menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber

Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat

angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan Monitor pasien akan adanya

oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara

kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria Monitor respon kardivaskuler

dipertahankan. Hasil : terhadap aktivitas (takikardi,

DS: Berpartisipa disritmia,
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik sesak nafas, diaporesis, pucat,
verbal adanya kelelahan tanpa disertai perubahan hemodinamik)
atau kelemahan. peningkatan tekanan Monitor pola tidur dan lamanya

Adanya dyspneu darah, nadi dan RR tidur/istirahat pasien

atau ketidaknyamanan Mampu Kolaborasikan dengan Tenaga

saat beraktivitas. melakukan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam

DO : sehari hari (ADLs) secaramandiri merencanakan progran terapi yang
Respon abnormal Keseimbang tepat.
dari tekanan darah atau an aktivitas dan istirahat Bantu klien untuk

nadi terhadap aktifitas mengidentifikasi aktivitas yang

Perubahan ECG : mampu
aritmia, iskemia dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang

diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek
Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan
luka
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NIC :
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
· Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
· Monitor vital sign setiap 15menit
–1
jam
· Kolaborasi pemberian cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan oral
· Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
· Dorong keluarga untuk
membantu
pasien makan
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
· Cardiac Pump
effectiveness
· Circulation Status
· Vital Sign Status
· Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
· Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
· Pasang kateter jika perlu
· Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
 Warna kulit normal bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
· Tanda vital dalam rentang
normal
· Tidak mengalami
gangguan tidur
secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis Pain control - Monitor kepuasan pasien
(metastase kanker, injuri Pain level terhadap
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
DS: keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan tidur
- Kelelahan nyeri kronis pasien yang
- Takut untuk injuri ulang berkurang dengan kriteria adekuat
DO: hasil: - Kelola anti analgetik ...........
- Atropi otot Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien penyebab
- Gangguan aktifitas tidur nyeri
- Anoreksia Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Perubahan pola tidur konsentrasi (relaksasi, masase punggung)
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi hubungan interpersonal
tubuh , hipersensitif, Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot