Anda di halaman 1dari 15

BAB I

BAB IV

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Syafriani

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 55 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : pasar V dusun durian No. 113 Tembung

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

MRS : Senin, 30 Juli 2019

a. Anamnesis

Keluhan Utama : Kepala terasa berputar

Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan kepala

berputar sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa bahwa lingkungan

berputar terhadap dirinya. Pasien mengatakan bahwa keluhannya dicetuskan oleh

perubahan posisi kepala, seperti saat berdiri setelah duduk, atau berbaring. Keluhan

terjadi selama beberapa menit, dan hilang timbul. Mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali

sehari, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, lemas, telinga berdenging (-), gangguan

1
pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-),

kelemahan sesisi tubuh (-), bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-).

Pasien tidak mengeluhkan pandangan ganda atau kelemahan pada mata. Pasien tidak

mengalami kesulitan dalam mengungkapkan atau memahami dalam bahasa lisan,

tulisan, maupun isyarat. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari

telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh

di telinga,yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat

trauma kepala. Riwayat perjalanan jauh (-). Keluhan ini diderita untuk pertama kalinya

Kemudian Pasien juga mengeluhkan badannya gemetar terutama dibagian kedua

tangan dan kedua kaki, gemetar dirasakan pasien sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.

Gemetar dirasakan terus menerus.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), Diabetes Miletus (-)

Riwayat pengobatan

Os lupa nama obat

b. ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : (-)

Traktus Respiratorius : (-)

Traktus Digestivus : (-)

Traktus Urogenitalis : (-)

Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Hipertensi

Intoksikasi & Obat – Obatan : (-)

2
c. ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : (-)

Faktor Familier : (-)

Lain – Lain : (-)

d. ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Dalam Batas Normal

Imunisasi : Lengkap

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Perkawinan dan Anak : Baik

e. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

TD : 165/100 mmHg

HR : 96 x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 37 °C

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam Batas Normal

Kelenjar dan Getah Bening : Dalam Batas Normal

Persendian : Dalam Batas Normal

f. KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : Dalam Batas Normal

Pergerakan : Dalam Batas Normal

Kelainan Panca Indra : Dalam Batas Normal

Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal

Kelenjar Parotis : Dalam Batas Normal

3
Desah : Dalam Batas Normal

Dan lain – lain : Dalam Batas Normal

g. RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Inspeksi : Dalam Batas Normal

Perkusi : Dalam Batas Normal

Palpasi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : Dalam Batas Normal

h. GENITALIA

Toucher : Dalam Batas Normal

i. STATUS NEUROLOGIS

 SENSORIUM : Compos Mentis

 KRANIUM : Dalam Batas Normal

Bentuk : Dalam Batas Normal

Fontanella : Dalam Batas Normal

Palpasi : Dalam Batas Normal

Perkusi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : Dalam Batas Normal

Transluminasi : (-)

 RANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)

Tanda kernig : (-)

Tanda laseque : (-)

Tanda brudzinski I : (-)

Tanda brudzinski II : (-)

4
 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (-)

Sakit kepala : (+)

Kejang : (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sin

Normosmia : Sulit Dinilai sulit dinilai

Anosmia : - -

Parosmia : - -

Hiposmia : - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : -

Lapangan Pandang

 Normal : SDN SDN

 Menyempit : SDN SDN

 Hemianopsia : SDN SDN

 Scotoma : SDN SDN

Refleks Ancaman : SDN SDN

Fundus Oculi : TDP

 Warna : TDP

 Batas : TDP

 Ekstavasio : TDP

 Arteri : TDP

5
 Vena : TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : SDN SDN

Nistagmus : - -

Pupil

 Lebar : 3 mm 3 mm

 Bentuk : Bulat, isokor Bulat,isokor

 Refleks cahaya langsung : + +

 Refleks cahaya tak langsung : + +

 Rima Palpebra : 7 mm 7 mm

 Deviasi Konjugate : - -

 Fenomena Doll’s Eye : - -

 Strabismus : - -

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

 Membuka dan Menutup Mulut: SDN SDN

 Palpasi otot maseter&temporal: SDN SDN

 Kekuatan gigitan : SDN

Sensorik

 Kulit : SDN

 Selaput lendir : SDN

Refleks kornea

 Langsung : SDN SDN

 Tidak langsung : SDN SDN

6
Refleks maseter : SDN

Refleks bersin : SDN

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

 Mimik : SDN SDN

 Kerut kening : SDN SDN

 Menutup mata : SDN SDN

 Meniup sekuatnya : SDN

 Memperlihatkan gigi : SDN

 Tertawa : SDN

 Sudut mulut : SDN

Sensorik

 Pengecapan 2/3 depan lidah: TDP

 Prroduksi kelenjar ludah : TDP

 Hiperakusis : -

 Refleks stapedial : -

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

 Pendengaran : SDN SDN

 Test Rinne : TDP

 Test Weber : TDP

 Test Schwabach : TDP

Vestibularis

 Nistagmus : - -

7
 Reaksi Kalori : TDP

 Vertigo : (-)

 Tinnitus : -

NERVUS IX, X

Pallatum mole : SDN

Uvula : SDN

Disfagia : -

Disartria : -

Disfonia : -

Refleks Muntah : -

Pengecapan 1/3 belakang : TDP

NERVUS XI

Mengangkat bahu : SDN

Fungsi otot Sternokleidomastoideus : SDN

NERVUS XII

Lidah

 Tremor : -

 Atrofi : -

 Fasikulasi : -

Ujung lidah sewaktu istirahat : -

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : SDN

8
SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Tonus : Normotonus Normotonus

Kekuatan Otot : SDN

ESD 11111 ESS 11111

11111 11111

EID 11111 EIS 11111

11111 11111

Gerakan Spontan Abnormal

 Tremor : -

 Khorea : -

 Ballismus : -

 Mioklonus : -

 Ateotsis : -

 Distonia : -

 Spasme : -

 Tic : -

 Dan lain-lain : -

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Nyeri (-/-), raba (-/-), suhu (TDP)

Propioseptif : Gerak (-/-), tekanan (-/-), sikap (-/-)

Fungsi kortikal untuk sensibilatas

 Sterognosis : TDP

 Pengenalan 2 titik : TDP

9
 Grafestesia : TDP

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

 Biceps : + -

 Triceps : + -

 Radioperiost : + -

 APR : + -

 KPR : + -

 Strumple : TDP

Refleks Patologis Kanan Kiri

 Babinski : - -

 Oppenheim : - -

 Chaddock : - -

 Gordon : - -

 Schaeffer : - -

 Hoffman – Tromner : - -

 Klonus Lutut : - -

 Klonus Kaki : - -

Refleks Primitif : - -

KOORDINASI

Lenggang : TDP

Bicara : TDP

Menulis : TDP

Percobaan Apraksia : TDP

Mimik : SDN

10
Test telunjuk-telunjuk : Tangan kanan (TDP), tangan kiri (TDP)

Tes Telunjuk-hidung : Tangan kanan (TDP), tangan kiri (TDP)

Tes tumit-lutut : TDP

Tes Romberg : TDP

VEGETATIF

Vasomotorik : TDP

Sudomotorik : TDP

Pilo-erektor : TDP

Miksi : (+) Sedikit

Defekasi : (-)

Potensi dan Libido : TDP

VERTEBRA

Bentuk

 Normal : DBN

 Scoliosis :-

 Hiperlordosis :-

Pergerakan

 Leher : DBN

 Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross Laseque : (-)

Tes Lhermitte : (-)

Test Naffziger : (-)

11
Patrick’s sign : (-)

Cross Patrick : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia :-

Disartria :-

Tremor :-

Nistagmus : -

Fenomena Rebound : -

Vertigo :-

Dan lain-lain : -

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor :-

Rigiditas :-

Bradikinesia :-

Dan lain-lain :-

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Coma

Ingatan Baru : SDN

Ingatan Lama : SDN

Orientasi

 Diri : SDN

 Tempat : SDN

 Waktu : SDN

 Situasi : SDN

Intelegensia : SDN

12
Daya Pertimbangan : SDN

Reaksi Emosi : SDN

Afasia

 Represif :-

 Ekspresif :-

 Apraksia :-

Agnosia

 Agnosia visual :-

 Agnosia jari-jari :-

 Akalkulia :-

Disorientasi Kanan-Kiri :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

CT-SCAN KEPALA

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Pasien datang ke Rumah Sakit haji Medan dengan keluhan :

- Rujukan dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu

- Sebelumnya menyeluhkan nyeri kepala hebat

- Mual (-)

- Muntah (-)

- BAK (+) sedikit

- BAB (-)

13
Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Coma

GCS : E1V1M1

Tanda Vital : TD : 169/100 mmHg

HR : 96 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37 °C

 Romberg test : (-)

 Tandem gait test : (-)

Diagnosis

 Diagnosis Fungsional : Coma

 Diagnosis Etiologik : Belum diketahuan

 Diagnosis Anatomik : Gangguan di Sistem Saraf Pusat (intracranial)

 Diagnosis Kerja : Cerebrovascular Accident (CVA)

Penatalaksanaan

Farmakologi :

 IVFD RL gtt 20

 Flunarizine 3x1 tab

 Ceftriaxone 2x1 injeksi

 Diazepam 1x2 mg

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Purnamasaru Putri P. Diagnosis dan Tatalaksana Benign Paroxymal Positional

Vertigo (BPPV). De. Ilmu Saraf. FKU Udayana. 2014.

2. Fife D.T. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Semin Neurol Journal.

2009;29:500-508.

3. Parnes et al. Diagnosis and Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

(BPPV). CMAJ. 2003;169 (7): 681-93.

4. Bhattacharyya N, Baugh F R, Orvidas L. Clinical Practice Guideline: Benign

Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2008;139:

S47-S81.

5. AKbar Muhammad. General Approach Of tremor. Dep. Ilmu Penyakit Saraf. FKU

UNHAS. 2010.

6. Tumewah Rizal. Penatalaksanaan Tremor Terkini. Dep. Bagian Neurologi. RSUP

Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. 2015.

7. Alarcon, F, Zijlmans JCM, Duerias G, Cevallos N. (2004). Post-Stroke Movement

8. Disorders : report of 65 patients. J. Neurol Neurosurg Psychiatry (75) : 1568-1574.

15