DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS KUALA MAKMUR

KECAMATAN SIMEULUE TIMUR
JL. Sinabang – Luan Balu KM. 14 Email : puskesmas_kumar@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KUALA MAKMUR
NOMOR : /KAPUS/PKM/2017

TENTANG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

PUSKESMAS KUALA MAKMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KUALA MAKMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mendukung terselenggaranya tertib

administrasi yang lengkap, cepat dan mudah;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan dipuskesmas
Kuala Makmur, yang optimal maka diperlukan adanya acuan
tentang pengkajian awal klinis ;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas Kuala Makmur ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
pusat kesehatan masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5/Menkes/PER/2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer ;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen puskesmas;

Memutuskan/2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUALA MAKMUR

TENTANG PENGKAJIAN AWAL KLINIS PUSKESMAS
KUALA MAKMUR.

KESATU : Pengkajian awal klinis yang dilaksanakan oleh petugas atau

petugas pendaftar seperti yang tertulis dalam lampiran surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Kuala Makmur

PadaTanggal : 08 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS KUALA MAKMUR,

Afrida Handayani
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : /KAPUS/PKM/2017
Pada Tanggal : 08 Februari 2017 2017
Tentang : Pengkajian awal klinis Puskesmas
Kuala Makmur

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Memuat informasi pasien tentang:

1. Nama
2. Tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Pekerjaan
6. Golongan darah
7. Keluhan medis saat datang
8. Riwayat pengobatan
9. Riwayat kebiasaan
10. Riwayat alergi
11. Riwayat penyakit sebelumnya
12. Riwayat penyakit keluarga

KEPALA PUSKESMAS KUALA MAKMUR,

Afrida Handayani