PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT

No Reg.TB Resistan Obat:

A. Informasi Dasar

Nama Penderita :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L P
Berat Badan awal : Kg
Alamat :

RS/Sub Rujukan TB Resistan Obat :

No.Reg. Terduga TB Resistan Obat :

B. Resume Pasien

Riwayat Pengobatan TB : Tgl/Bln Rejimen OAT Hasil

Kriteria Terduga TB Resistan Obat : Tipe Penderita :

TB Gagal Pengobatan Kategori 2
Tidak Konversi Pengobatan Kategori 2
Pengobatan TB tidak standar (kuinolon dan obat injeksi lini kedua min selama 1 bulan)
Gagal Pengobatan Kategori 1
Tidak Konversi Kategori 1
TB Kasus Kambuh (Kat 1 dan Kat 2)
Pengobatan setelah loss to follow up (lalai berobat/default)
Kontak erat dengan pasien TB Resistan Obat
Koinfeksi TB HIV yang tidak merespons pemberian OAT

Tempat Tes metode cepat :…………………………………………….

Hasil Genexpert :
M.TB Pos Sensitif Rifampisin Negatif
M.TB Pos Resistan Rifampisin Invalid/ error

Tempat Biakan :
Hasil Biakan : MTB Negatif
Tempat Uji kepekaan :
H R S E Km
Hasil Uji kepekaan :

C. Pertemuan Tim Ahli Klinis

Pertemuan TAK ke- Tanggal Materi
Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke Materi
BB Penderita Rejimen OAT MDR
Dokter penanggung jawab Faskes Rujukan MDR
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam

Catatan

Penanggung Jawab TAK Tanggal

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke Materi
BB Penderita Rejimen OAT MDR
Dokter penanggung jawab Faskes Rujukan MDR
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam

Catatan

Penanggung Jawab TAK Tanggal

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke Materi
BB Penderita Rejimen OAT MDR
Dokter penanggung jawab Faskes Rujukan MDR
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam

Catatan

Penanggung Jawab TAK Tanggal

UAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT

Hasil

Baru
Kambuh
Putus berobat
Gagal K1
Gagal K2
Pindahan
Lain-lain

Km Amk Ofx
Materi
Jumlah dalam dosis

Jumlah dalam dosis

Jumlah dalam dosis