Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU

Diisi oleh dokter pemakai

Dokter Pemakai :
Nama merk obat :
Dosis / bentuk sediaan :
Nama generic :
Produsen / pabrik :
Alasan permintaan produk :
Perkiraan jumlah penggunaan obat : /bulan

Diisi oleh Komite Farmasi Terapi

Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi


Pertimbangan manfaat :
Pertimbangan biaya :
Obat sejenis yang sudah tersedia :

Dokter Dokter Ketua SMF Ketua KFT Penunjang Farmasi


Pemakai I Pemakai II Medis
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai