FORMAT C1

LAPORAN KASUS CA
BULAN …………………… TA

PUSKESMAS:
KECAMATAN:

Alamat Umur/Sex
Vaksin Campak Sebelum Tgl Timbul
No. Epid Nama Orang Lengkap
Nama Anak Sakit
Kasus/KLB Tua (Desa/RT/RW L P
) Brp Kali Tdk/Tdk Tahu Demam Rash
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Periode KLB : Tgl ………………………… s/d ……………………………

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Mengetahui :
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati Kepala Puskesmas ………………
: *Klasifikasi final diisi oleh kabupaten

……………………………………
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK
AN …………………… TAHUN …….

KABUPATEN : BOYOLALI
PROVINSI : JAWA TENGAH

Klasifikasi Final *
Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Diberi Vit A Keadaan
Campak Rubella Lab
Y/T Akhir (H/M)
Darah Urine Darah Urin Lab (+) Epid Klinis (+)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Petugas Pengelola

……………………………………
*
Bukan
Camp/Rub

22