Lampiran 5

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PENGONTROLAN
KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS
DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN
TAHUN 2014

Kepada Yth:
Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan hormat,
Saya Mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan (S-1 Keperawatan)
Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan, akan melakukan penelitian tentang
“Hubungan Dukungan Keluarga dengan Pengontrolan Kadar Gula Darah pada Pasien
Diabetes Melitus di Puskesmas Mandala Medan Tahun 2014”. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas akhir untuk memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan di Universitas Sari Mutiara Medan.
Sehubungan dengan keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menjawab pernyataan
yang saya ajukan secara jujur dan benar. Saya akan menjamin kerahasiaan jawaban dan
identitas Bapak/Ibu. Demikian permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(Tetty Sihombing)
 Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan turut berpartisipasi sebagai
responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S-1 Keperawatan Universitas Sari
Mutiara Indonesia yang bernama Tetty Sihombing dengan judul “Hubungan Dukungan
Keluarga dengan Pengontrolan Kadar Gula Darah pada Pasien Diabetes Melitus di
Puskesmas Mandala Medan Tahun 2014”.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dengan sukarela tanpa ada paksaan sedikitpun.

Responden,

( )
 Lampiran 7

LEMBARAN KUISIONER
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PENGONTROLAN
KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS
DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN
TAHUN 2014

Isilah pertanyaan dibawah ini dan beri tanda centang (√) pada pilihan yang menurut
anda benar.

I. Karakteristik Responden
No. Responden :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

II. Petunjuk Pengisian Kuesioner

Bacalah pernyataan/pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti dan berilah
tanda centang (√) pada jawaban menurut anda benar.
 Petunjuk Pengisian Kuesioner
Bacalah pernyataan/pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti dan berilah
tanda centang (√) pada jawaban menurut anda benar. Dengan penjelasan :
S : Selalu
K : Kadang-kadang
TP : Tidak pernah

Kuisioner Dukungan Keluarga

1. Dukungan Emosional

No Pertanyaan S KD TP
1 Apakah keluarga bapak/ibu mengingatkan jadwal
kontrol kadar gula darah?
2 Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu terkait
diet?
3 Apakah keluarga mendengarkan keluh kesah
bapak/ibu terhadap penyakit yang diderita?
4 Apakah keluarga memperhatikan jadwal makan
bapak/ibu?
5 Apakah keluarga memperhatikan setiap perubahan
kesehatan yang terjadi pada bapak/ibu?

2. Dukungan Penghargan

No Pertanyaan S KD TP
1 Apakah kelurga memberikan pujian ketika
bapak/ibu makan tepat waktu
2 Apakah keluarga memberikan pujian ketika
bapak/ibu melakukan perawatan setiap hari?
3 Apakah keluarga memberikan pujian ketika
bapak/ibu berolahraga secara teratur setiap hari
minimal berjalan kaki selama 30 menit?

4 Apakah keluarga tetap memperlakukan bapak/ibu

sama seperti sebelum jatuh sakit?
5 Apakah keluarga memberikan pujian kepada
bapak/ibu ketika mematuhi terapi obat selama
dirumah?
 3. Dukungan Instrumental

No Pertanyaan S KD TP
1 Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk
selalu berolahraga setiap harinya?
2 Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu selalu
mengontrol gula darah?
3 Apakah keluarga mendampingi bapak/ibu setiap
kali check up (pemeriksaan) gula darah?
4 Apakah keluarga membantu bapak/ibu melakukan
perawatan dirumah?
5 Apakah keluarga selalu mempersiapkan biaya yang
diperlukan bapak/ibu selama menjalani pengobatan
dipuskesmas?

4. Dukungan Informasi

No Pertanyaan S KD TP
1 Apakah keluaraga memberikan berbagai sumber
informasi mengenai perawatan diabetes melitus?
2 Apakah keluarga memberikan informasi megenai
makanan apa saja yang dapat bapak/ibu makan?
3 Apakah keluarga selalu memberikan informasi
mengenai pengobatan diabetes?
4 Apakah keluarga memberikan informasi kepada
bapak/ibu agar selalu mematuhi nasehat tenaga
medis untuk menjaga pola makan dan olahraga
secara rutin?
5 Apakah keluarga memberikan informasi kepada
bapak/ibu agar mengatur pola makan?
 Petunjuk Pengisian Kuesioner
Bacalah pernyataan/pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti dan berilah
tanda centang (√) pada jawaban menurut anda benar. Dengan penjelasan :
S : Selalu
K : Kadang-kadang
TP : Tidak pernah

Kuisioner Pengontrolan Kadar Gula Darah

No Pertanyaan S KD TP
1 Apakahbapak/ibumenjagapolahidupsehatdengancaraolahragateratur?
2 Apakahbapak/iburutinmengkonsumsiobatpenurunkadarguladarah?
3 Apakah bapak/ibu memeriksa kadar gula darah kepuskesmas
secara rutin sesuai yang telah ditentukan dokter?
4 Apakahbapak/ibumenjagaberatbadanideal(normal)?
5 Apakah bapak/ibu mendapatkan pendidikan kesehatan secara rutin,
terkait pengontrolan kadar gula darah?
6 Apakahbapak/ibumengkonsumsibuahsetiapselesaimakan?
7 Apakah keluarga selalu menjaga pola makan bapak/ibuseperti
menghindari makanan yang manis-manisan?
8 Apakah bapak/ibu sering mengkonsumsi umbi-umbian?
9 Apakah bapak/ibu sering olahraga?
10 Apakah bapak/ibu melakukan senam aerobik setiap hari?
 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60 1 3 1 3 2 3 3 2 3 2 1 23 1
1 1 1 1 2 2 1 1 1 24 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 29 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 28 3 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 13 2
1 2 2 2 1 1 1 2 2 31 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 17 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
2 2 1 1 1 1 2 2 1 31 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 12 2
1 1 1 2 2 2 2 2 2 26 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
1 1 1 1 1 2 2 2 2 32 3 1 1 1 3 3 1 1 2 2 1 16 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 24 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 18 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 18 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 38 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
2 2 2 2 1 1 1 1 1 38 2 3 3 2 2 1 1 2 2 2 1 19 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2 32 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 2
1 1 1 1 2 2 2 2 2 25 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 47 1 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 27 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
2 2 1 1 1 1 1 1 1 27 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 16 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 28 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 15 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 32 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 13 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 31 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 16 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2

akhir Kategori Dukungan

5 Keluarga 6 Kategori Pengontrolan Gula Darah
 Lampiran 9

Statistics

Umur Pendidikan Pekerjaan Dukungan Pengontrolan

Responden Responden Responden Keluarga Gula Darah
N Valid 30 30 30 30 30
Missing 0 0 0 0 0

Umur Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 25-35 7 23,3 23,3 23,3
36-45 9 30,0 30,0 53,3
46-55 9 30,0 30,0 83,3
56-65 5 16,7 16,7 100,0
Total 30 100,0 100,0

Pendidikan Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid SD 8 26,7 26,7 26,7
SMP 7 23,3 23,3 50,0
SMA 13 43,3 43,3 93,3
DIII 1 3,3 3,3 96,7
S1 1 3,3 3,3 100,0
Total 30 100,0 100,0

Pekerjaan Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Pengangguran 6 20,0 20,0 20,0
Wiraswasta 16 53,3 53,3 73,3
PNS 3 10,0 10,0 83,3
Wirausaha 5 16,7 16,7 100,0
Total 30 100,0 100,0
 Dukungan Keluarga

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Baik 2 6,7 6,7 6,7
Cukup 4 13,3 13,3 20,0
Kurang 24 80,0 80,0 100,0
Total 30 100,0 100,0

Pengontrolan Gula Darah

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Terkontrol 2 6,7 6,7 6,7
Tidak Terkontrol 28 93,3 93,3 100,0
Total 30 100,0 100,0

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Dukungan Keluarga *
30 100,0% 0 ,0% 30 100,0%
Pengontrolan Gula Darah

Dukungan Keluarga * Pengontrolan Gula Darah Crosstabulation

Pengontrolan Gula
Darah
Tidak
Terkontrol Terkontrol Total
Dukungan Baik Count 2 0 2
Keluarga % of Total 6,7% ,0% 6,7%
Cukup Count 0 4 4
% of Total ,0% 13,3% 13,3%
Kurang Count 0 24 24
% of Total ,0% 80,0% 80,0%
Total Count 2 28 30
% of Total 6,7% 93,3% 100,0%
 Chi-Square Tests

Asymp. Sig.
Value df (2-sided)
Pearson Chi-Square 30,000 a 2 ,000
Likelihood Ratio 14,696 2 ,001
Linear-by-Linear
18,923 1 ,000
Association
N of Valid Cases 30
a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The
minimum expected count is ,13.