PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DEPARTEMEN AGAMA KOTA BANJAR
DENGAN
RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN
DI RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN

NOMOR: …...............................
NOMOR:............................................

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di .......... , pada hari …....... tanggal …..... bulan …..... tahun Dua
Ribu Delapan Belas (.......-…......- 2018 ), oleh dan antara yang bertandatangan di
bawah ini :

I. DEPARTEMEN AGAMA KOTA BANJAR, dalam hal ini diwakili oleh ….......,
selaku Kepala Departemen Agama KOTA BANJAR yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. ….............. , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan........................Nomor
............tanggal...........Tentang..........., karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Departemen Agama Kota Banjar........., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

II. RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN, dalam hal ini diwakili oleh
...........,selaku Direktur Rumah Sakit Banjar Patroman yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Stadion Patroman Kavling 3 No 3 Kota Banjar, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan ......,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit
......., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya

disebut sebagai “PARA PIHAK”, masing-masing disebut “PIHAK” sepakat untuk
melaksanakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kerohanian Di Rumah Sakit ......
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PIHAK I PIHAK II

PASAL 1
PENGERTIAN – PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Pelayanan kerohanian adalah suatu usaha bimbingan untuk mendampingi dan
menemui pasien di seluruh unit pelayanan Rumah Sakit ......, agar mampu
memahami arti dan makna hidup sesuai dengan keyakinan dan agama yang
dianut masing-masing.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di Rumah Sakit.
3. Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama
makin memburuk.
4. Kondisi terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit
dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi
kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi
untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya berefek dan memperlama
proses penderitaan/sekarat pasien.

PASAL 2
TUJUAN

Tujuan Perjanjian ini untuk meningkatkan pelayanan kerohanian bagi pasien yang
dirawat dan memenuhi kebutuhan spriritual pasien di RS Banjar Patroman

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

(1) PIHAK KEDUA membutuhkan jasa PIHAK KESATU untuk memberikan

pelayanan kerohanian di PIHAK KEDUA dengan difokuskan pada pasien –
pasien dalam tahap krisis, terminal, dan pasien yang menghadapi sakaratul
maut,atau pasien yang meminta untuk mendapatkan bimbingan/ pelayanan
kerohanian.
(2) Pelayanan kerohanian yang diberikan PIHAK KESATU meliputi pasien yang
beragama Islam , Kristen, Hindu dan Budha.
PIHAK I PIHAK II

(3) Untuk pasien yang memerlukan pelayanan perawatan bimbingan rohani, PIHAK
KESATU menunjuk petugas kerohanian sesuai agama pasien yang
bersangkutan.
(4) Petugas kerohanian yang ditunjuk PIHAK KESATU mempunyai jadwal
kunjungan rutin/kompleks (atas permintaan petugas ruangan/unit) PIHAK
KEDUA.

PASAL 4
MASA BERLAKU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku selama ...... (.........) tahun, terhitung sejak tanggal ...............
sampai dengan tanggal.....................
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan dalam waktu 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini ada pemberitahuan dari salah satu
pihak yang menghendakinya dengan mengajukan permohonan perpanjangan
secara tertulis.
(3) Dalam hal adanya perpanjangan, maka dalam waktu 14 (empat belas) hari
terhitung sejak tanggal permohonan perpanjangan, pihak yang menerima surat
permohonan perpanjangan perjanjian wajib untuk memberikan jawaban secara
tertulis atas surat termaksud.
(4) Dalam hal terjadi perpanjangan perjanjian ini, ketentuan-ketentuan pada
perjanjian ini dapat berubah.
(5) Jangka waktu perjanjian termaksud pada ayat (1) tidak berlaku jika terjadi
pembatalan atau pemutusan perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU, berhak :
a) Mendapatkan imbalan berupa Honorarium sebagaimana tercantum dalam
Pasal 6 ayat (1) Perjanjian ini;
b) Menggunakan fasilitas rumah sakit sesuai profesi dan ketentuan yang berlaku.

(2) PIHAK KEDUA, berhak :

a) Menerima pelayanan kerohanian dari PIHAK KESATU.
b) Menerima laporan pelaksanaan kegiatan pelayanan kerohanian.
PIHAK I PIHAK II

c) Melakukan evaluasi, monitoring atas pelayanan kerohanian yang diberikan

oleh PIHAK KESATU.
(3) PIHAK KESATU, berkewajiban :
 a) Menunjuk petugas kerohanian untuk memberikan pelayanan kerohanian
sesuai kebutuhan pasien PIHAK KEDUA.
b) Melakukan pengawasan dan monitoring terhadap petugas kerohanian yang
ditunjuk.
c) Petugas kerohanian memberikan pelayanan kerohanian kepada pasien
dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan
kepercayaan pasien.
d) Mengisi daftar hadir, mendokumentasikan pelaksanaan pekerjaan dan lain-
lain.
e) Petugas kerohanian wajib mematuhi ketentuan peraturan yang berlaku di
PIHAK KEDUA.
f) Petugas kerohanian wajib merahasiakan segala sesuatu yang berhubungan
dengan pasien PIHAK KEDUA.
(4)PIHAK KEDUA , berkewajiban :
a) Memberikan Honorarium sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 ayat (1)
Perjanjian ini;
b) Memberikan fasilitas untuk menunjang pekerjaan PIHAK KESATU sesuai
kemampuan rumah sakit.

PASAL 5
TATALAKSANA PELAYANAN KEROHANIAN
Tatalaksana pelayanan kerohanian :
a. Petugas Kerohanian menerima panggilan dari perawat ruangan yang bertugas.
b. Petugas Kerohanian mendatangi ruangan yang memanggil/membutuhkan dan
perawat ruangan menyerahkan form permintaan pelayanan rohani.
c. Petugas Kerohanian berkoordinasi dengan perawat yang bertugas tentang
kondisi dan keadaa pasien yang membutuhkan pelayanan rohani.
d. Petugas Rohaniawan mendatangi pasien yang membutuhkan pelayanan rohani
e. Petugas Kerohanian memberikan pelayanan rohani sesuai kebutuhan pasien dan
atau keluarga (pelayanan doa,ibadah, talqin,ahlak, nasehat/motivasi).
f. Petugas Kerohanian melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada perawat yang
bertugas, dan melakukan pencacatan /pendokumentasian serta mengevaluasi.
PIHAK I PIHAK II

g. Petugas Kerohanian berkoordinasi dengan petugas yang jaga shiff berikutnya

agar menindak lanjuti pelayanan rohani.
 PASAL 6
HONORARIUM

(1) Selama menjalankan tugasnya PIHAK KEDUA menerima honor/imbalan jasa

dari PIHAK KESATU sebesar Rp. ….............. (…............) per bulan sudah
termasuk pajak didalamnya sesuai aturan yang berlaku.
(2) Anggaran untuk pembiayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas
dibebankan pada DPA Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka Tahun
Anggaran 2017.
PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dalam hal :

a. Jangka waktu perjanjian ini telah habis;
b. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak;
c. Pembatalan atau pemutusan perjanjian secara sepihak; dan
d. Perjanjian gugur demi hukum.

PASAL 8
SANKSI

(1) Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan Perjanjian
ini, salah satu pihak dapat melakukan peneguran/peringatan secara tertulis
kepada pihak lainnya.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Salah satu pihak yang dirugikan berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari pihak lainnya
setelah melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) Pasal ini.
PIHAK I PIHAK II

(4) Dalam hal PARA PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK wajib
memberitahukan secara tertulis mengenai maksud tersebut sekurang-kurangnya
3 (tiga) bulan sebelum tanggal pengakhiran.
(5) Pengakhiran perjanjian tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, salah satu pihak dapat memutuskan Perjanjian ini
secara sepihak tanpa menunggu keputusan hakim apabila salah satu pihak
melanggar salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini termasuk tidak
mengindahkan surat peringatan/tegoran I, II, III yang diterbitkan oleh salah satu
pihak.
(2) Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari pihak yang dirugikan.
(3) Perjanjian ini dapat pula diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Perjanjian dalam hal :
a. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah.
b. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia.
c. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan; dan
d. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut.
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian
ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab Pihak yang
lain.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.
PIHAK I PIHAK II
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Majalengka.
PASAL 12
PEMBERITAHUAN

(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan

atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
melalui email, ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada :

PIHAK KESATU : DEPARTEMEN AGAMA KOTA BANJAR

Jl...............................
Up.....
Telepon : …........................
Faksimile : ….......................
E-mail : …........................
Contact Person :
Jabatan :

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Banjar Patroman

Jl. Stadion Patroman Kavling 3 No. 3 Kota Banjar
Telepon : 0265 273345
Faksimile : ..........................
E-mail : .........................
Contact Person :
Jabatan :
Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
PIHAK I PIHAK II

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
 atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman, telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 13
KERAHASIAAN

(1) Masing-masing Pihak b a i k s e b e l u m m a u p u n s e t e l a h P e r j a n j i n i n i

harus merahasiakan seluruh informasi, data-data dan catatan-catatan yang
berhubungan dengan Perjanjian ini .
(2) Kewajiban-kewajiban suatu Pihak mengenai kerahasiaan menurut
klausula ini tidak berlaku terhadap informasi yang wajib untuk diungkapkan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah,
berlaku dan dapat dilaksanakan.
(2) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat dirubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menajdi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
(3) Hukum Yang Berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang
berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
PIHAK I PIHAK II

(4) Kesatuan
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DIREKTUR KEPALA
RS BANJAR PATROMAN DEPARTEMEN AGAMA

DR. H. Herman Sutrisno, dr., MM

Direktur