PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.

01 MDR
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
Nama Pasien (1) : ______________________ Telp. '______________ Fas Ruj/SubRujukan/Satelit (9): __________________ Tahun (10) : _______
Alamat Lengkap (2) : __________________________________________ No. Reg.MDR Fas (11) : ____________ No.Reg.MDR Kab (12) : ________________
Nama PMO (3) : ______________________ Telp. '______________ Tanggal Registrasi (13) : ____________ Provinsi : __________________________
Alamat Lengkap PMO (4) : __________________________________________
Klasifikasi Pasien (17)
Asuransi kesehatan pasien (14) :
Jenis kelamin (5) : L P Umur (6) : tahun Paru Extra Paru
Ada ______________________
Parut BCG (7) : Jelas Tidak ada Meragukan Lokasi : ____________
Tidak ada
Catatan (8) (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)
Dirujuk oleh (16) : Tipe Registrasi Pasien (18)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Pasien sendiri Baru Pindahan
______________________________________________________________
Faskes ____________ Kambuh
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
DPS :___________________ Putus berobat Lain- lain
No. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil
1. ___________________ ____ _____ __________________ _____ Lain-lain, Sebutkan Gagal K 1
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____ ________________________
Gagal K 2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5. ___________________ ____ _____ __________________ _____ Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)
Tanggal Tujuan Keputusan
Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)
No Tanggal mulai Tx Paduan OAT Hasil

Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) : Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya : Hal 1 dari 4
 Nama Pasien :
Register MDR Faskes :

Hasil Pemeriksaan Dahak (22) Hasil Rapid DST

Bulan

1 2 Tgl Rapid Test Hasil (beri tanda √)

No. Lab
Tgl Pengambilan BTA Biakan BTA Biakan SR RR N I
D SR: MTB sensitif R RR: MTB Res R N: MTB negatif I: Invalid/ Error
1 Hasil Uji kepekaan metode lain
2 Tgl Hasil Metode No. Lab H R E S Km Amk Ofx …… ……
3 Keluar
4
5
6 Daftar Singkatan Obat
7 H : Isoniasid Km : Kanamycin S : Streptomisin Metode uji kepekaan
8 R : Rifampicin Ofx : Ofloksasin Konvensional
9 E : Ethambutol Amk: Amikasin LPA/Hain test
10 (hanya untuk H & R)
11 Gradasi Pemeriksaan Biakan:
12 Neg : Tidak ada pertumbuhan 2+: 100 - 200 koloni
13 1-19: < dari 20 koloni 3+: 200 - 500 Koloni
14 1+ : 20-100 koloni 4+ > 500 koloni
15
16
Tgl Foto Kode Kode Hasil Bacaan (24)
17
18 Baseline
19 0 : Normal 7 : Fibrosis 14 : Konsolidasi
20 1 : Kavitas 8 : Fibrothorax 15 : Massa
21 2 : Infiltrat 9 : Bula
22 3 : Nodul 10 : Efusi Pleura
23 4 : Milier 11 : Pneumothorax
24 5 : Limfadenopati 12 : Bronchiectasis
Evaluasi Pasca Pengobatan 6 : Endobronchial 13 : Atelektasis
6 Follow Up
12 21 : Membaik
18 22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
24 23 : Stabil

CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)

TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN

Hal 2 dari 4
 Nama Pasien :
Register MDR Faskes :
PADUAN OAT TB RESISTAN OBAT YANG DIBERIKAN (26)
(Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT)

Berat Z E Km Cm Mfx Lfx Eto Cs PAS B6

Rejimen/ Tanggal ...... .......
badan 500mg 400mg 1G 1G 400mg 250mg 250mg 250mg 4G 50mg

Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
 Nama Pasien :
Register MDR Faskes :
II. TAHAP LANJUTAN(28)

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.

CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :

HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh Lengkap Meninggal Status HIV Pasien TB MDR
Status HIV pada saat Status HIV pada saat akhir
ART (Y/T)
diagnosis TB MDR (P/N/TD) pengobatan TB MDR (P/N/TD)

Gagal Lost to Follow up Tidak di evaluasi

Status HIV:
P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui

Hal 4 dari 4