LAPORAN IBU

Form 1 (ANC)
PUSKESMAS : PERAWATAN WAAI
BULAN :
Jml
Jml Deteksi Risiko
Bumil
Mempun Status T Bumil Bumil
mendap
Jumlah Jumlah yai K1 K4 mendap
at Masyara
No Desa Pendud Ibu Buku KIA at tablet Nakes
tablet kat
uk Hamil T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Fe1
Fe1

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % abs % abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Efrata
2 Talitakumi I

3 Talitakumi II
4 Mahalalel
5 Fajar

6 Gios
7 Pante Hope

8 Ujung Batu
9 Batu Dua
10 Wainuru

WAAI
11 Lengkong

12 Iha
13 Pustu
14 Duku

15 Rambutan
16 Manggis
17 Tanah Merah
LIANG

TOTAL PUSKESMAS

Waai,
Mengetahui : Penanggung Jawab Pro
Pimpinan Puskkesmas Perawatan Waai,

NATASSIA F.C. LEKATOMPESSY, S.Kep RINNY O.C. MALIN

NIP. 197909222002122002 NIP. 197810212005
 Rujukan Kasus Tujuan
teksi Risiko
resiko tinggi Rujukan

Masyara
Maternal Neonatal
kat
PKM RSU
% Abs % Abs %
30 31 32 33 34 35 36
 2018
Penanggung Jawab Program KIA,

RINNY O.C. MALINGKAS

NIP. 197810212005012009
Form 2 ( Persalinan & Nifas)
Kompliksi Cakupan Kunjungan Nifas (KF
Persalinan Ditolong oleh Nakes (PN) Persalinan
Maternal Vitamin A
Sasaran Ditolong oleh
Sasaran Ditangani Nifas
No Desa Komplikasi PN di PN di Non Non Nakes KF1 KF2
Bulin PN (PK)
Maternal Fasyankes Fasyankes
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Efrata
2 Talitakumi I
3 Talitakumi II
4 Mahalalel
5 Fajar
6 Gios
7 Pante Hope
8 Ujung Batu

9 Batu Dua
10 Wainuru
WAAI

11 Lengkong
12 Iha
13 Pustu
14 Duku
15 Rambutan
16 Manggis
17 Tanah Merah
LIANG

TOTAL PUSKESMAS
 Waai, 2018
Mengetahui : Penanggung Jawab
Pimpinan Puskkesmas Perawatan Waai, Program Kesehatan Ibu,

NATASSIA F.C. LEKATOMPESSY, S.Kep RINNY O.C. MALINGKAS

NIP. 197909222002122002 NIP. 197810212005012009
upan Kunjungan Nifas (KF)

KF2 KF3

% Abs %
19 20 21
 2018
nanggung Jawab
ram Kesehatan Ibu,

Y O.C. MALINGKAS
97810212005012009
Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml Jml Jml Jml Desa Jml Total Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml Jml PKM Jml RS
Desa Posyandu Poskesdes melaksana Rumah PKM Memliliki Dengan PKRT Melaksan PKM melaksan Mampu
No Desa kan P4K Dokter PKM Perawatan Ruang akan Mampu akan RS Pemerintah RS Swasta PONEK
Tunggu
Kelahiran Umum Bersalin Kelas Ibu PP-KtP Supervisi
Hamil Fasilitatif
Mampu Jml Jml Jml
Jml PONED Jml RSU RSIA RSU RSIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TOTAL
 Jml Fasyankes Mampu pelayanan KB Sesuai
it Standar

Jml RS RSU PKM Pustu Poskesdes Jml Total

PPT/PKT Pemerint
ah

22 23 24 25 26 27
Form 4 (Kematian)

Sebab Kematian Ibu

Hamil Bersalin Nifas

Jumlah Ggn Ggn Ggn

No Desa Kematian Ibu Sistem Sistem Sistem
Peredar Ggn Lain- Hipert Pered Ggn Lain- Hipert Peredar Ggn
Hipert an Metab lain aran Metab lain an Metab
Partus ensi ensi Darah Partus ensi Darah olik
Perdara Abortu Infeksi Lama dalam Darah olik (jml & Perdar Abort Infeksi Partus dalam olik (jml & Perdar Abort Infeksi Lama dalam (Jantun (DM,
han s (Jantun (DM, penye ahan us Lama keham (Jantu (DM, penyeb ahan us
keham keham
g, Dll) bab) ng, Dll) ab) g, Dll)
ilan ilan Stroke ilan Stroke,
Stroke,
DLL) , DLL) DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TOTAL
 Jml Jml
Bayi Bayi
Lahir Lahir
Lain- Hidup Mati
lain
(jml &
penye
bab)

27 28 29
Form 5
Hb (orang) KEK Protein Urin Gula Darah (GD) Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam KehamilanTB Dalam Kehamilan Kecacingan Dalam Keha

No Puskesmas Diperik Anemia Anemia Kek Ibu Hamil HIV (+)

Diperiks (LILA < Diperik Positif Diperik GD > 140 Ibu Ibu
sa Hb (8-12 (<8 Ibu Ibu Ibu Ibu
a LILA 23,5 sa (+) sa g/dl Ibu Ibu hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil
mg/dl) mg/dl) Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Datang ditawar Hamil diperiksa Hamil Menda
cm) Hasil Menda Persali mendap diperiksa Ankylosto Hasil
di Tes Persalin nan Mikrosko MALAR patkan diperiksa Tes
dgn kan Tes HIV Tes patkan atkan pis/RDT IA (+) Kina/ACT Dahak Dahak (+) ma
an Perabd kelambu Ankylos
HIV (-) HIV HIV (+) ART
Pervagin omina toma
am m (SC)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 WAAI

2 LIANG

TOTAL PUSKESMAS
Dalam Kehamilan Pencegahan IMS Dalam Pencegahan Hepatitis B
dalam Kehamilan

Ibu
Ibu Ibu Hamil
Ibu Ibu Hamil Hasil Ibu
Ibu Hamil Hamil Hamil Hamil diperiksa Hamil
Diobati diperik Hasil diobati Hepatitis Tes
B Hep. B diobati
sa IMS Tes IMS
(+)

27 28 29 30 31 32 33
Form 6 (KB)
Sasaran Status Akseptor Pelayanan Keluarga Berencana
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Jumlah Peserta KB Pasca
KB Pasca Kontrasepsi Cara Modern Metode Kontrasep
No Puskesmas Jumlah KB Aktif Rubah KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop-out
Jumlah Jumlah Salin
PUS PUS 4T
WUS Baru Lama Metode Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Efrata
2 Talitakumi I

3 Talitakumi II
4 Mahalalel

5 Fajar
6 Gios
7 Pante Hope

8 Ujung Batu
9 Batu Dua

10 Wainuru
WAAI
11 Lengkong

12 Iha
13 Pustu

14 Duku
15 Rambutan
16 Manggis

17 Tanah Merah
LIANG
TOTAL PUSKESMAS
mlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Efek
Metode Kontrasepsi Cara Modern Samping

Suntik AKDR Implan MOW MOP

26 27 28 29 30 31