RM RJ
RM RJ
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATI-BATI
Jl. A. Yani KM 39 Desa Padang RT 01 Kecamatan Bati- Bati
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
2) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
3) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) Status Generalis
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATI-BATI
Jl. A. Yani KM 39 Desa Padang RT 01 Kecamatan Bati- Bati
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
RM.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATI-BATI
Jl. A. Yani KM 39 Desa Padang RT 01 Kecamatan Bati- Bati
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan