Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

CIDERA KEPALA

OLEH :

1. I Dewa Made Agie Pramana (064)


2. N. Adi Sumartawan (065)
3. Isma Rizky Amalia (066)
4. Ni Putu Dian Aprilia (067)
5. Ni Putu Diah Ameliya Putri (068)
6. Ni Putu Putri Asmarini (069)
7. Ni Made Linda Adimaharani (070)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN AJARAN 2019
CIDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu trauma pada kepala (kulit kepala, tulang tengkorak,
jaringan otak) yang disebabkan adanya trauma pada kepala baik secara langsung maupun
tidak langsung disertai atau tanpa perdarahan yang menyebabkan terjadinya penurunan
fungsi neurologis, fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.
Cedera kepala dapat diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan praktis, tiga jenis
klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme, tingkat beratnya cedera kepala serta
berdasar morfologi (american college of surgeon committe on trauma, 2004, perdossi, 2007).
1) Berdasarkan mekanisme
a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan rendah (terjatuh,
terpukul)
b. Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
2) Berdasarkan tingkat keparahan
Biasanya cedera kepala berdasarkan tingkat keparahannya didasari atas GCS. Dimana
GCS ini terdiri dari tiga komponen yaitu :
a. Reaksi membuka mata (e)

Reaksi membuka mata Nilai

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

b. Reaksi berbicara (v)


Reaksi verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1


c. Reaksi gerakan lengan / tungkai

Reaksi motorik Nilai

Mengikuti perintah 6
Melokalisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4

Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3

Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2


Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi:
 Cedera Kepala Ringan (CKR)
Bila GCS 14-15 (kelompok resiko rendah)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak
ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
 Cedera kepala sedang (cks) :
Bila GCS 9-13 (kelompok resiko sedang)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
 Cedera kepala berat (ckb) :
Bila gcs 3-8 (kelompok resiko berat)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi
kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

3) Berdasarkan morfologi
 Fraktur tengkorak
Menurut american accreditation health care commission, terdapat 4 jenis
fraktur yaitu:
a. Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit.
b. Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi,
distorsi dan ‘splintering’.
c. Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
d. Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain
retak terdapat juga hematoma subdural (duldner, 2008).
4) Berdasarkan Patofisiologi
 Cedera primer
Cedera yang terjadi akibat langsung dan trauma.
a. Kulit : vulnus laserasi hemaroma subkutan, hematoma sub galeal.
b. Tulang : fraktur linear, fraktur basis krani, fraktur inpresi (tertutup dan
terbuka).
c. Otak : cedera otak primer : robekan dural, consutio ringan, kontusio sedang,
berat : fokal dan difus laserasi atau robekan.
 Cedera sekunder
Cedera otak sekunder, cedera yang disebabkan komplikasi atau cedera sekunder lain
seperti: oedema otak, hipoksia otak, kelainan metabolik, kelainan saluran napas atau
pernapasan, hipotensi atau syok.
a. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal :
kecelakaan, dipukul dan terjatuh.
b. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacuum.
B. TANDA DAN GEJALA
1. Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap, kehilangan
tonus otot.
2. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia).
3. Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
4. Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.
5. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia)
6. Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah
laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman
dan pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh,
kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
7. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa
beristirahat, merintih.
8. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor,
terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
9. Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna,
adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (css), gangguan kognitif,
gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis,
demam, gangguan dalam regulasi tubuh.
10. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang.
11. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
12. Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.
13. Mual, muntah, mengalami perubahan selera.
14. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam penglihatan,seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan
penciuman.
15. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
16. Trauma baru atau trauma karena kecelakaan
17. Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran mungkin
hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau edema intestisium.
18. Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.
19. Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
timbul dengan segera atau secara lambat.
20. Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. Hematoma ini
mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi yang cepat, sakit kepala,
kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak.
C. POHON MASALAH
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
 Agd : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi perdarahan sub
arakhnoid.
 Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan tik atau perubahan mental.
2. Radiology
 CT-Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
 MRI : sama dengan CT-Scan
 Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.
 EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
 Sinar-X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan) adanya fragmen tulang.
 Baer : mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
 Pet : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
 Screen toxicology : untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadan.
 Myelogram : dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari
spinal aracknoid jika dicurigai.
 Thorax X-Ray :untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
3. Fungsi lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub arakhnoid.
4. Abgs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial, screen toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh kanan
intrkrani obat sehingga menyebabkan penurunan kesadan.
5. Pemeriksaan fungsi pernafasan: mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi
yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla
oblongata).

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
2. Dilakukan pembersihan/debridement dan sel-sel yang mati (secara bedah terutama pada
cedera kepala terbuka)
3. Dilakukan ventilasi mekanis
4. Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika
5. Dilakukan metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranial termasuk pemberian
diuretik dan anti inflamasi
6. Meningkatkan pencegahan terutama jatuh, dorong untuk menggunakan alat pengaman
seperti helm,sabuk pengaman
7. Lakukan pengkajian neurologik
a. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara )
b. TTV ( TD, nadi)
c. Pupil (isokor, anisokor)
d. Fungsi motorik dan sensorik
8. Kaji adanya cedera lain, terutama cedera servikal. Jangan memindahkan anak sampai
kemungkinan cedera servikal telah disingkirkan/ditangani. Tinggikan kepala tempat tidur
sampai 30 derajat jika tidak terdapat cedera servikal.
9. Pantau adanya komplikasi
- Pantau TTV dan status neurologist dengan sering
- Periksa adanya peningkatan TIK
- Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan. Terdapat identitas lengkap penderita cedera
kepala
2. Keluhan utama
Sering terjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung
seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala yang akibat dari kecelakaan lalu
lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat,
meliputi tingkat kesadaran menurun, konfulse, muntah, sakit kepala, lemah, liquor
dari hidung dan telinga serta kejang.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cidera sebelumnya, DM, dan penggunaan obat-obatan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM
6. Pola makan atau cairan
Kaji pola nutrisi sebelum MRS dan saat MRS biasanya pada klien CKR timbul mual
dan muntah serta mengalami selera makan
7. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur sebelum dan saat sakit. Biasanya klien mengalami
perubahan pada pola istirahat tidur karena nyeri dan ansietas
8. Pola eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi sebelum dan saat sakit
9. Pola katifitas dan latihan
Klien dengan CKR biasanya mengalami kelemahan, letih, dan terkadang terjadi
perubahan kesadaran.
10. Pola presepsi dan konsep diri
Kaji bagaimana klien mamandang dirinya serta penyakit yang dideritanya
11. Pola peran hubungan
kaji bagaimana peran dan fungsi serta hubungan dengan masyarakat
12. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap penyakit yang dialami klien
13. Pola kebersihan diri
Kaji bagaimana tidankan klien dalam menjaga kebersihan dirinya.

PEMERIKSAAN FIS
Keadaan umum penurunan kesadaran pada pasien CKR umumnya GCS 13-15.
1. BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi
perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne
Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2. BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada
pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang
akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
3. BRAIN
Cidera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama akibat pengaruh
peningkatan TIK yang disebakan adanya perdarahan .
- Pengkajian tingkat kesadaran :
tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan.
- Pengkajian fungsi cerebral :
status mental,fungsi intelektual,lobus frontalis, hemisfer.
- Pengkajian saraf kranial :
a. Saraf I : kelainam pada penciuman
b. Saraf II : kelainan pada lapang pandang
c. Saraf III,IV,VI : gangguan mengangkat kelopak mata
d. Saraf V : gangguan penurunan kemampuan kordinasi gerakan mengunyah
e. Saraf VII : presepsi pengecapan mengalami perubahan
f. Saraf VIII : perubahan fungsi pendengaran
g. Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
h. Saraf XI : mobilitas leher tidak ada gangguan
i. Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan.
4. BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
5. BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.
6. BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama
dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi
penurunan tonus otot.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis kontraktur (terputusnya
jaringan tulang)
2. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia, gangguan neurologis
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
ditandai dengan dispnea
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perubahan kadar elektrolit
serum (muntah)
5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan trauma jaringan otak
6. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh
7. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan ruang
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
8. Resiko infeksi ditandai dengan gangguan integritas kulit
9. Risiko cidera ditandai dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan integritas kulit
10. Ansietas ditandai dengan gelisah, gugup, sangat khawatir, peningaktan ketegangan
yang berhubungan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan perubahan besar
(status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran)
H. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC :
dengan agens cidera jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
biologis kontraktur karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
(terputusnya jaringan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
tulang) NOC :  Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan
1. Pain level dukungan
2. Pain control  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
3. Comfort level rungan, pencahayaan dan kebisingan
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyer, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dala, relaksasi,
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dnegan
distraksi, kompres hangat/dingin
menggunakan manajemen nyeri
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
dan tanda nyeri)
prosedur
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
2 Kerusakan memori Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
berhubungan dengan jam. Pasien tidak mengalami kerusakan memori, dengan:
Neurologi Monitoring
hipoksia, gangguan
Kriteria hasil:
neurologis  Memantau ukuran pupil, bentuk simetri dan reaktivitas
NOC  Memantau tingkat kesadaran
 Memantau tingkat orientasi
1. Tissue perfusion Cerebral
 Memantau tren Glascow Coma Scale
2. Acute Confusion Level
3. Environment Intrepretation syndrome impaired.  Memonitoring memori baru, rentang perhatian, emori masa lalu,
suasana hati, mempengaruhi dan perilaku

a. Mampu untuk melaksanakan proses mental yang  Memonitor tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi,

kompleks pernafasan

b. Orientasi kognitif: mampu mengidentifikasi orang,  Memonitor status pernafasan: ABG tingkat, oksimetri pulsa,

tempat, dan waktu secara adekuat kedalaman pola, tingkat, dan usaha

c. Konsentrasi: mampu focus pada stimulus tertentu  Memantau ICP dan CPP
d. Ingatan (memori): mampu untuk mendapatkan kembali  Memantau refleks kornea
secara kognitif dan menyampaikan kembali informasi  Memantau refleks batuk dan muntah
yang disimpan sebelumnya  Memantau otot, gerakan motoric, kiprah, dan proprioception
e. Kondisi neurologis: kemampuan system saraf perifer  Memantau kekuatan cengkeraman
dan system saraf pusat untuk menerima, memproses  Memantau untuk gemetar
dan memberi respon terhadap stimulus internal dan  Memantau simetri wajah
eksternal  Memantau tonjolan lidah
f. Kondisi neurologis: kesadaran  Memantau tanggapan pengamatan
g. Menyatakan mampu mengingat lebih baik  Memantau EOMs dan karakteristik tatapan
 Memantau untuk gangguan visual: diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman
visual
 Catatan keluhan sakit kepala
 Memantau karakteristik bicara: kelancaran, keberadaan
aphapsias, atau kata temuan kesulitan
 Pantau respon terhdap ragsangan:
Verbal, taktil, dan berbahaya.
 Memantau diskriminasi tajam/ tumpul, dan panas/dingin.
 Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan.
 Memantau indera penciuman.
 Memonitor pola berkerigat.
 Memantau respon Babinski.
 Memantau respon cushing
 Memantau craniotomy
 Laminektomi pembalut untuk drainase
 Pantau respon terhadap obat.
 Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengkonfirmasi data.
 Mengidentifikasi pola-pola yang muncul dalam data.
 Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis
 Hindari kegiatan yang meningkatan tekanan intracranial.
 Ruang kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan
tekanan intracranial.
 Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien.
 Melakukan protocol darurat sesuai kebutuhan.
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 Airway suction
bersihan jalan nafas jam. Pasien tidak mengalami ketidak efektifan bersihan
 Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
berhubungan dengan jalan nafas, dengan :
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
obstruksi jalan nafas,
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
ditandai dengan dispnea
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
Kriteria Hasil :
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
NOC suction nasotrakeal

1. Respiratory Status : Ventilation  Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

2. Respiratory Status : Airway Patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan  Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
mudah, tidak ada pursed lips) bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
b. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan
Airway Management
dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang  Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
dapat menghambat jalan nafas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
4 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
volume cairan jam. Pasien tidak mengalami resiko kekurangan volume
Fluid management
berhubungan dengan cairan, dengan :
perubahan kadar  Timban popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil :
elektrolit serum (muntah)  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
NOC  Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
1. Fluid balance  Monitor vital sign
2. Hydration  Monitor masukan cairan/makanan dan hitung intake kalori harian
3. Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Kolaborasikan cairan IV
 Monitor asupan nutrisi
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
BB, BJ urine normal, HT normal  Dorong masukan oral
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Berikan pengganti nesogastrik sesuai output
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
kulit baik.
 Tawarkan snack
d. Membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
 Kolaborasi dengan dokter
berlebihan.
 Atur kemungkinan transfuse
 Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia Management

 Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan


 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematocrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
5 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
ketidakseimbangan suhu jam. Pasien tidak mengalami risiko ketidakseimbangan
 Kaji tanda dan gejala awal hipotermia (seperti menggigil, pucat,
tubuh berhubungan suhu tubuh, dengan :
bagian dasar kuku sianosis, pengisan ulang kapiler lambat,
dengan trauma jaringan
Kriteria Hasil piloereksi, disritmia) dan hipertermia (seperti tidak berkeringat,
otak
kelemahan, mual, dan muntah, sakit kepala, delirium)
a. Menunjukan termoregulasi :
 Untuk orang dewasa, lakukan pemeriksaan suhu oral
1) Peningkatan suhu tubuh
 Pantau dan laporkan tanda atau gejala hipotermia serta hipertermia
2) Penurunan suhu tubuh
 Laporkan kepada dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat
3) Hipertermia
dipertahankan
4) Hipotermia
b. Tidak memperlihatkan berkeringat, menggigil dan  Berikan obat antipiretik, jika perlu
merinding  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

c. Mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas


normal
d. Melaporkan suhu yang nyaman
e. Menguraikan tindakan adaptif untuk meminimaka
fluktuasi suhu tubuh
f. Melaporkan tanda dan gejala awal dari hipotermia dan
hipertermia
6 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
berhubungan dengan jam. Pasien tidak mengalami resiko perdarahan, dengan :
Bleeding Precautions
trauma, riwayat jatuh
Kriteria Hasil
 Monitor ketat tanda tanda perdarahan
NOC  Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
1. Blood lose severenty
 Monitor TTV ortostatik
2. Blood koagulation
 Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh
a. Tidak ada hematuria dan hematemesis frozen plasma)
b. Kehilangan darah yang terlihat
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
c. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole
 Hindari mengukur suhu lewat rectal
d. Tidak ada perdarahan pervagina
 Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
e. Tidak ada distensi abdominal
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang
f. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
banyak mengandung vitamin K
g. Plasma, PT, PTT dalam batas normal
 Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pembalut feses
Bleeding Reduction

 Indentifikasi penyebab perdarahan


 Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary/artery wedge preassure
 Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
 Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2 dan
level Hb dan cardiac output)
 Pertahankan patensi IV line bleeding reduction: wound/luka
 Lakukan manual preassure (tekanan) pada area perdarahan
 Gunakan ice pack pada area perdarahan
 Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
 Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
 Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
 Monitor nadi distal dari area yang lukaatau perdarahan
 Instrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau
batuk
 Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal

 Observasi adanya darah dalm sekresi cairan tubuh: emesis, feses,


urine,residu lambung dan drainase luka
 Monitor complete bloodcount dan leukosit
 Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau vasopressin
 Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
 Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
 Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
 Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian
antacids histamine blocking agent
 Kurangi faktor stress
 Pertahankan jalan nafas
 Hindari penggunaan anticoagulant
 Monior status nutrisi pasien
 Berikan cairan intra vena
 Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
7 Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam NIC
perfusi jaringan otak diharapkan pasien mengatasi masalah dengan kriteria hasil
Peripheral Sensation management (manajemen sensasi perifer)
berhubungan dengan :
penurunan ruang untuk  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria Hasil
perfusi serebral, panas/dingin/tajam/tumpul
sumbatan aliran darah NOC  Monitor adanya paretese
serebral  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
1. Circulation status
laserasi
2. Tissue Prefusion : cerebral
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
 Kolaborasi pemberian analgetik
dengan
 Monitor adanya tromboplebitis
b. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

c. Tidak ada ortostatikhipertensi


d. Tidak ada tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
e. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan
f. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
g. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
h. Memproses informasi
i. Membuat keputusan dengan benar
j. Menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh :
tingkat kesadaran membalik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
8 Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
dengan gangguan jam. Pasien tidak mengalami resiko infeksi, dengan : Kontrol Infeksi
integritas kulit  Bersihkan lingkungan setelah dipakai px lain
Kreteria Hasil  Pertahankan teknik isolasi
NOC  Batasi pengunjung bila perlu
1. Immune status  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
2. Knowledge infection control.
berkunjung dan setelah berkunjun meninggalkan px
3. Risk control.
 Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kolaboratif
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit , faktor  Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung
yang memengaruhi penularan serta penatalaksanaannya  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
c. Menunjukkn kemampuan untuk mencegahtimbunya  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dg
infeksi petunjuk
d. Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan kateter intermiten utk menurunkan infeksi kandung
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat kemih
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Pertahankan teknik aseptik pd px yg beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas
dan drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 Dorong masukan nutrisi yg cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan px utk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan px dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
9 Risiko cidera ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 NIC
dengan gangguan jam. Pasien tidak mengalami resiko cedera, dengan :
Environment Management (Manajemen Lingkungan)
mobilitas fisik dan
Kriteria Hasil
gangguan integritas kulit  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
NOC  Identifikasi kebutuhan keamanaan pasie, sesuai dengan kndisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
1. Risk Control
pasien
 Hindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
a. Klien terbebas dari cedera
perabotan)
b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untk
 Pasang side rall tempat tidur
mencegah injuri/cedera  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
c. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari  Tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien
lingkungan atau perilaku personal  Batasi pengunjung
d. Mampu memodifikai gaya hidup untuk mencegah  Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
injuri  Kontrol lingkungan dari kebisingan
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
10 Ansietas ditandai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam NIC
gelisah, gugup, sangat diharapkan pasien tidak mengalami ansietas dengan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
khawatir, peningaktan kriteria hasil , sbb :
ketegangan yang  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :
berhubungan dengan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
kebutuhan yang tidak NOC  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
terpenuhi dan perubahan  Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
1. Anxiety self-control
besar (status ekonomi,
2. Anxiety level  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
lingkungan, status takut
3. Coping
kesehatan, fungsi peran,  Dorong keluarga untuk menemani anak
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
status peran)  Lakukan back/ neck rub
gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
tehnik untuk mengontrol cemas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
c. Vital sign dalam batas normal  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat persepsi
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
I. REFERENSI
Arif Mansjoer. 2005.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius
Brunner &Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Carolyn M. Hudak. 2001.Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta ; Mediaction
Kamitsuru, shigemi. 2015. Diagnosa Keperawatan defisini dan klasifikasi 2015-2017
Edisi 10. Jakarta ; EGC
Bulechek, gloria M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). UK ; Elsevier.
Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). UK ; Elsevier.