PLAN OF ACTION POKJA PMKP

RS BERSALIN ANNISA

BULAN
NO URAIAN KIEGIATAN BIAYA
MEI JUNI JULI AUGUST KET
MG I MGII MGIII MGIV MG I MGII MGIII MGIV MG 1 MG II MG III MG IV MG I MG II MG III MG IV
v
Kebijakan perencanaan program PMKP
1
Dokumen pelaksanaan perencanaan program
PMKP (notulen rapat)

Kebijakan pelaksanaan monitoring program

PMKP
2 Dokumen pelaksanaan monitoring program
PMKP
PMKP 1
Ketentuan Mekanisme pengawasan program
PMKP
3
Dokumen pelaksanaan pengawasan program
PMKP
Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik
4
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur
4 RS ke Pemilik
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
1
Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim
KPRS
2 Program PMKP
Program PMKP terdiri dari minimal :
·         PPK dan clinical pathway

3
PMKP 1.1
 3 ·         Indikator area klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien
PMKP 1.1 ·         Insiden Keselamatan Pasien
Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
Program PMKP koordinasi dng yang lain :
·         Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
·         Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1,
4 KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP

1 SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas à

Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

PMKP 1.2 2 SK Penetapan prioritas yang diperbaiki à bisa

lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk dibuatkan
PPK dan clinical pathway
SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas
3
Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan
PMKP 1.3 1 data indikator mutu/SPM RS
2 Software untuk analisa data
Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi
dan informasi tentang program PMKP termasuk
1 publikasi data dan media apa yang digunakan

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi

PMKP 1.4 (notulen rapat, papan pengumuman, surat
2 edaran, kegiatan diklat, dll)

3 Dokumen pelaksanaan komunikasi à termasuk

SKP
 1 Program diklat PMKP à para pimpinan di RS, PIC
pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS
PMKP 1.5 2 CV nara sumber diklat PMKP

3 Bukti diklat PMKP à undangan, daftar hadir,

materi
Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

·         Pendahuluan
·         Latar belakang
·         Tujuan
·         Pengertian
·         Kebijakan
1 ·         Pengorganisasian
·         Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
PMKP 2 ·         Metode
·         Pencatatan dan Pelaporan
·         Monitoring dan Evaluasi
·         Penutup

2 Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada

di maksud dan tujuan

3 Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP

3.1, 3.2, 3.3)
4 Laporan program PMKP

1 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol

klinis

2 Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP

dan atau protokol klinis
PMKP 2.1
3 Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan
atau 5 protokol klinis à di RM

4 Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol

klinis à varian berkurang
 Program PMKP à lihat sasaran program : area
1 klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien

Program PMKP à lihat rincian kegiatan à

PMKP 3 2 pengukuran indikator area klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien
Sistem laporan program PMKP mulai dari unit
3 kerja sampai ke pimpinan RS à lihat di buku
pedoman PMKP
Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal
setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS
1 Pendidikan maka area riset termasuk TDD

2 5 indikator dari JCI

PMKP 3.1 3 Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à

lihat profil indikator

4 Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil

à lihat profil indikator
5 Profil indikator
6 Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di
PMKP 4)

Penetapan indikator di 9 area manajerial ,

1 minimak setiap area manajerial 1 indikator
Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à
lihat profil indikator
2
PMKP 3.2
Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil
3 à lihat profil indikator
4 Profil indikator
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di
5 PMKP 4)
1 Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk
setiap SKP

PMKP 3.3 2
Program PMKP à lihat kegiatan à indikator SKP
PMKP 3.3

3 Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di

PMKP 4)
a.  SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
1 b. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL

PMKP 4
2 CV petugas pengumpul dan analisa data
3 Hasil analisis data dengan metoda statistik
4 Laporan hasil analisis
1 Lihat profil indikator
PMKP 4.1
Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan
2 di profil indikator
1 Hasil analisis berdasarkan trend RS
2 Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
PMKP 4.2 3 Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

4 Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang

baik

1 Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO

validasi data

PMKP 5 2 Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO

validasi data

3
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

1 Kebijakan dan prosedur validasi data yang

disampaikan ke publik
PMKP 5.1
2 Hasil validasi data yang disampaikan ke publik
(contoh)
1 Definisi operasional sentinel
2 Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
PMKP 6
3 Hasil analisis RCA
4 RTL dari RCA
1 Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

PMKP 7
 2 Hasil analisis reaksi transfusi
3 Hasil analisis reaksi obat
4 Hasil analisis kesalahan obat
PMKP 7
5 Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska
operasi.

6 Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau

dalam dan anestesi.
7 Hasil analisis kegiatan lainnya.

1
Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)

PMKP 8 2 Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg

KNC
3 SPO pencatatan dan pelaporan
4 Hasil analisis dan tindak lanjut
1 Program PMKP
2 Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
PMKP 9
3 Hasil perbaikan di area prioritas à lihat PMKP
2.1 EP 4, PMKP 4
1 Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
2 Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1;
3.2, 3.3)

3
PMKP 10 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
4 Hasil PDSA/PDCA
5 Laporan PMKP à capaian indikator mutu
6 Hasil PDSA/PDCA
7 Laporan kegiatan
1
Manajemen Risiko Klinis à hasil Risk Asesment
PMKP 11
2 FMEA
3 RTL dari FMEA