DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUBERCULOSIS
RSUD KABUPATEN TANGERANG

Disusun Oleh :
Nurmaulidinia
160210024

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
Jl.Rawabuntu BSD CITY Serpong Tanegrang Banten
Tahun 2018
PENGKAJIAN Tanggal dikaji :Senin,29 mei 2018

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data klien
a. Nama :Tn.A
b. TT Lahir/ Usia :46 Thn
c. Jenis kelamin :Laki-Laki
d. Agama :Budha
e. Status perkawinan :Belum Kawin
f. Pendidikan :SLTP sederajat
g. Pekerjaan :Karyawana swasta
h. Suku/ Bangsa :Jawa
i. Alamat :Cikahuripan RT 05 RW 05
j. Tanggal masuk RS/CM:00186584
k. Ruangan :IGD
l. Diagnosa medis :SIDA, TB paru, Pansitopenia.
2. Data penangung jawab
a. Nama : Sugianto
b. Umur : 43 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Karyawana Swasta
e. Hubungan dengan pasien : Adik
f. Alamat : Cikahuripan RT 05 RW 05
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama: Klien mengeluh sesak napas
2. Riwayat Kesehatan sekarang
P: Terdapat sekret kental
Q: Sesak seperti di timpa beban berat
R: Pada dada kanan dan kiri
S: Skala 7
T: 5-10 menit
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah di derita : Tidak ada
b. Dirawat karena :Tidak ada
c. Kecelakaan :Tidak ada
d. Operasi :Tidak ada
e. Alergi :Tidak ada
 f. Imunisasi :Tidak ada
4. Kesehatan keluarga dan lingkungan
a. Penyakit dari keturunan :Tidak ada
b. Data lingkunan diketahui :Tidak ada

C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

1. Pola aktivitas harian
a. Pola nutrisi
 Sebelum sakit
- Frekuensi makan :3 kali sehari
- Makanan pokok :Nasi
- Nafsu makan :baik
- Makana yang disukai :Mi goreng
- Makana yang tidak disukai :Pare
- Makanan pantangan :Tidak ada
- Alergi makanan dan minuman :Tidak ada

 Selama sakit
- Frekuensi makan :1 kali sehari
- Makanan pokok :Nasi
- Nafsu makan :Menurun
- Makana yang disukai :Mi goreng
- Makana yang tidak disukai :Pare
- Makana pantangan :Tidak ada
- Alergi makanan dan minuman : Tidak ada

b. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
- Frekuensi BAK : 6 kali sehari
- Kebiasaan BAK pada malam hari : Tn. A mengataka tidak
memiliki kebiasaan BAK pada malam hari
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :Tn.A mengatakan tidak
ada keluhan BAK
  Selama sakit
- Frekuensi BAK :6 Kali sehari
- Kebiasaan BAK pada malam hari : Tn. A mengataka tidak
memiliki kebiasaan BAK pada malam hari
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tn.A mengatakan
tidak ada keluhan BAK

c. Pola istirahat dan tidur

 Sebelum sakit
- Lama tidur malam : 6 jam
- Tidur siang : 2 jam
- Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada

 Selama sakit
- Lama tidur malam : 6 jam
- Tidur siang : 2 jam
- Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada
d. Personal hygine
 Sebelum sakit
- Rambut :Bersih
- Kuku : Bersih
- Rambut : Bersih
- Gigi : Bersih
- Genetalia : Bersih
 Selama sakit
- Rambut : Bersih
- Kuku : Bersih
- Rambut : Bersih
- Gigi : Bersih
- Genetalia : Bersih

2. Pemeriksaan fisik
a) Penampilan umum
 Penampilan klien terlihat sesuai dengan akaian sesuai dengan usia,
tidak terlihat kucal, rambut klien terlihat berantakan
 TTV: TD: 125/80 mmhg HR:75 RR: 32x/mn t Suhu:37 ⁰C
b) Hasil pemeriksaan Head to Toe
1. Kesadaran: Composmentis
2. GCS: (E:4 M:6 V: 5) GCS:15
- Kepala :Normal
- Mata :Normal
- THT : Normal
- Leher : Normal
- Mulut : Normal
- Jantung & pembuluh darah : Normal
- Thorax,paru dan payudara : Retraksi dinding dada +
- Abdomen : Normal
- Kulit : Normal
- Tulang belakang dan anggota tubuh : Normal
- Sistem syaraf : Normal
- Genetalia dan anus : Normal

 Sistem Persarafan
- Kesadaran : GCS 15, CM
- Status mental pasien tidak terganggua tapi pasien merasa cemas
 Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi: konjungtiva, bibir dan kuku tidak pucat/sianosis
- Palpasi: ekstremitas teraba hangat, ekstremitas bawh terasa
dingin
- Perkusi: dullness
- Auskultasi: suara jantung S1 dan S2 normal
 Sistem Pernafasan
- Inspeksi :retraksi dinding dada+, cuping hidung+
- Palpasi: pergerakan dada tidak simetris
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ronchi +, adanya suara tambahan
 Sistem Pencernaan
- Inspeksi: bibir lembab, muntah(-)
- Perkusi: hipertimpani (-)
 Sistem Muskuluskeletal
- Inspeksi : bergerak bebas, aktivitas dibantu keluarga sebgian.
 Sistem Perkemihan
 - Inspeksi : pembesaran ginjal (-),Edema (-)
- Palpasi: benjolan (-)
- Auskultasi: bruit/bising ginjal (-)
 Sistem Integumen
- Inspeksi : sawo matang, tidak ada ulkus
- Palpasi: elastis, kulit tidak kering
 Sistem Reproduksi
- Tidak terkaji

D. DATA PSIKOLOGIS
 Status emosional: baik/stabil
 Konsep diri: tidak terkaji
 Stressor: tidak ada yang bekerja untuk perekonomian keluarga
 Koping mekansime : baik
 Harapan dan pemahaman kien tentang kondisi sekarang: bisa sehat dan dapat
produktif kembali.
E. DATA SOSIAL DAN BUDAYA
 Pola komunikasi dan interaksi interpersonal: baik, klien terlihat dapat berinteraksu
sesama pasien, keluarga dan tim kesehatan.
 Gaya hidup: merokok
 Faktor sosialkultural: tidak terkaji
 Support sistem: keluarga

F. DATA SPIRITUAL
 Pola religius: Baik klien sebelum sakit beribadah,setelah sakit berkurang.
 Kepercayaan dan keyakinan: Tuhan dan agama.
G. DATA PENUNJANG
 Farmakoterapi:Rothmoxazale 1x960 ml,IVFD NaCT 0,95/8Jam, Ambroxoe 1x4 jam
 Prosedur diagnostik medik:Hb:3,29,
Trombosit:87,
EKG Abnormal: sinus Takikardia ,Short P12 interval.
ANALISA DATA

DATA (SIGN /SYMPTOM) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

DS: HIV Ketidkefektifan bersihan jalan
- Pasien mengatakan napas.
sesak napas Penrunan daya tahan tubuh
- Pasien mengatakan
batuk berdahak Terjadi proses peradangan
warna hijau selama
4 bulan. Tumbuh dan berkembang
DO: disitoplsma makrofag
- Pasien terlihat sesak
napas Fokus ghon
- Irama reguler da
cepat Menyebar ke organ lain
- Frekuensi napas
32xmnt Pertahanan primer menurun
- Adanya dispnea
Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Pembentukan sputum
meningkat

Ketidkefektifan bersihan jalan

napas
DO: HIV Gangguan nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan mual Penrunan daya tahan tubuh kebutuhan tubuh
tapi tidak muntah Batuk produktif
- Pasien mengatakan tidak
napsu makan Batuk berat
DS:
- Pasien terlihat tiak distensi abdomen
menghabiskan roti
- Pasien terlihat beberapa mual, muntah
kali muntah tetapi tidk ada
 muntahan. intake nutrisi kurang
- BB:40 Kg
- TB: 150 cm Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES/PE)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekret kental

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN TN A DENGAN TUBERCULOSIS

DI UNIT / RUANG DAHLIA

Tanggal Perencanaan:29, mei 2018 Nama Perawat:Dinia

No MASALAH HASIL YANG RENCANA RASIONAL

PERAWATAN DIHARAPKAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan - Mempertahankan 1. Kaji fungsi 1. Penurunna bunyi
napas tidak jalan napas pasien pernapasan napas dapat
efektif - Mengeluarkan 2. Catat mennjukkan
sekret tanpa bantuan kemapuan atelaktasis
- Menunjukan prilaku untuk 2. Pengeluaran sulit
untuk memperbaiki mengeluarkan bila sekret sangat
atau mempertahakan mukosa/ tebal
jalan napas batuk efektif 3. Posos memantu
- Berpartisipasi dalam 3. Berikan memaksimalkan
program pengobatan pasien posisi ekspansi paru’
- Mengidentifikasi semi/ fowler 4. Mencegah
potensial komplikasi tinggi. obstruksi atau
dan melakukan 4. Bersihkan aspirasi
tindakan sekret dari 5. Pemasukan
mulut dan tinggi cairan
trakea membantu
5. Pertahankan mengencerkan
asupan cairan sekret
 sedikitnya 6. Mencegah
2500/ml/hari pengeringan
KOLABORASI membran
6. Lembabkan mukosa
udara atau 7. Intubasi
oksigen dilakukan pada
inspirasi kasus jarang
7. Bersiap atau bronogenik TB
mmebantu dengan edema
instubasi laring.
darurat.
2. Ketidakseimbang - Menunjukkan 1. Identifikasi 1. Pilihan intervensi
an nutrisi kurang peningkatan faktor yang tergantung pada
dari keebutuhan nafsu makan menimbulkan penyebab
tubuh - Mempertahanka mual muntah masalah
n atau 2. Berikan 2. Menghilangkan
meningkatka wadah tanda bahaya,
berat badan sputum, dan rasa bau dari
buang lingkungan
sesering pasien dan dapat
mungkin menurunkan
3. Jadwalkan mual
pengobatan 3. Menurunkan efek
pernapasan mual yang
sedikitnya 1 behubungan
jam sebelum degan
makan pengobatan ini
4. Auskultasi 4. Bunyi usus
bunyi usus menurun jika
5. Berikan proses ineksi
makanan berat
porsi kecil 5. Tindakan ini dpt
dan sering meningkatkan
masukan meski
napsu makan
lambat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH IMPLEMETASI PARAF EVALUASI PARAF &

PERAWATAN PERAWATAN &NAMA KEPERAWATAN NAMA
PELAKSANA EVALUATOR
Bersihan jalan 1. Mengkaji S: klien mengatakan
napas tidak fungsi masih terasa sesak
efektif pernapasan O:klien terlihat
E/F:pasien memegang dada,
kooperatif adanya retraksi
3. Memberika dinding dada,
n psien A:masalah belum
semi/fowle teratasi
r tinggi P:intervensi 1,3,6
E/F:pasien dilanjutkan.
berkurang
sesak
napasnya
6. Melembab
kan udara
atau
oksigen
inspiasi
E/F:stridor
tidk ada,
rasa sesak
berkurang.
Ketidakseimban 1. Mengidenti S: klien mengatakan
gan nutrrisi fikasi merasa mual dan
kurang dari faktor yang tidak ada muntahan
kebutuhan menimbulk O:klien terlihat
tubuh an mual menghabiskan
muntah setengah dari porsi
E/F pasien makannya dan
kooperatif makan 5 sendok nasi
2. Memberika dengan menu
n wadah (nasi,bayam dan
sputum, tahu)
dan buang BB:40 Kg
sesering TB:150 cm
mungkin A: Masalah belum
E/F pasien teratasi
kooperatif P: Intervensi 1-5
3. Menjadwal dilanjutkan.
kan
pengobatan
pernapasan
sedikitnya
1 jam
sebelum
makan
E/F pasien
kooperatif

4. Menguskul
tasi bunyi
usus
E/F pasien
kooperatif
5. Memberika
n makanan
porsi kecil
dan sering
E/F klien
mau makan
sedikit tapi
sering.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HASIL DAN CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX TANGGAL PERAWAT
1. 30/05/2018 S: klien mengatakan masih terasa sesak
O:klien terlihat memegang dada, adanya
retraksi dinding dada,
A:masalah belum teratasi
P:intervensi 1,3,6 dilanjutkan.

I :
1. Mengkaji fungsi pernapasan
E/F:pasien kooperatif
3. Memberikan psien semi/fowler
tinggi
E/F:pasien berkurang sesak
napasnya
6. Melembabkan udara atau
oksigen inspiasi E/F:stridor
tidak ada, rasa sesak berkurang
E :
S: klien mengatakan rasa sesak
telah berkurang
O: klien terlihat kadang
memegang dada nya, RR: 30
X/mnt, retraksi dinding dada +
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1,3,dan 6 dilanjutkan
R :-

2. 30/05/2018 S: klien mengatakan merasa mual dan

tidak ada muntahan
O:klien terlihat menghabiskan setengah
dari porsi makannya dan makan 5
sendok nasi dengan menu (nasi,bayam
dan tahu)
BB:40 Kg
TB:150 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-5 dilanjutkan.
I:
1. Mengidentifikasi faktor yang
menimbulkan mual muntah
E/F pasien kooperatif
2. Memberikan wadah sputum,
dan buang sesering mungkin
E/F pasien kooperatif
3. Menjadwalkan pengobatan
pernapasan sedikitnya 1 jam
sebelum makan
E/F pasien kooperatif

4. Menguskultasi bunyi usus

E/F pasien kooperatif
5. Memberikan makanan porsi
kecil dan sering
E/F klien mau makan sedikit
tapi sering.
E:
S:klien mengatakan rasa mual
berkurang dan tidak ada muntahan
O: klien terlihat menghabiskan setengah
dari porsi makannya dan makan 6
sendok nasi dengan menu (nasi,capcay
dan telur)
BB:40 Kg
TB:150 cm
A:masalah belum teratasi
P: intervensi 1-5 dilanjutkan
R: -
EVALUASI PADA GRAFIK

NO. MASALAH GRAFIK

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan
napas tidak efektif

46
45
44
43
42
BB
41
Target
40
39
38
37
29/05/2018 30/05/2018

2. Ketidakeimbangan
nutrisi kurang dari 46
kebutuhan tubuh 45

44

43

42
BB
41
Target
40

39

38

37
29/05/2018 30/05/2018